Болезнь дивертикулярная кишечника. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение

Название патологии: Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника

Болезнь дивертикулярная кишечника— заболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки; вероятно развитие дивертикулёза и
дивертикулита (см. Болезнь дивертикулярная).Частота дивертикулярной заболевания толстой кишки достигает 20% в
популяции; с
возрастом частота.растёт, достигая 40—50% среди больных 60—80
лет. Преобладающий возраст— 60—80
лет. До
40 лет возникает не часто.

Классификация

  • Дивертикулы толстой кишки. Более частое поражение левой половины толстой кишки объясняют её анатомическими и
    функциональными особостями
    — меньший диаметр, большое численность изгибов, более плотная консистенция содержимого; сигмовидная кишка обладает резервуарной функцией, поэтому давление в
    ней выше
  • Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще появляются дивертикулы двенадцатиперстной кишки (см. Дивертикулы желудка и
    двенадцатиперстной кишки), преимущественно её дистального отдела. В
    3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с
    дивертикулами тощей и
    подвздошной кишки.
  • Этиология во
    многом спорна, возникновение заболевания обусловлено скорее сочетанием факторов, а
    не действием одного из
    них

  • Грыжевая теория
    — одна из
    наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по
    мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к
    повышению внутрикишечного давления и
    выпячиванию слизистой оболочки в
    местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в
    самом узком отделе толстой кишки
    — сигмовидном. По
    этой причине дивертикулы чаще образуются именно
    там. Близкое расположение
  • кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к
    кровотечениям

  • Сосудистая теория. Основная первопричина появления дивертикулов
    — изменения в
    кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения
  • Теория врождённой предрасположенности
  • Механическая, или пульсионная, теория. При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к
    повышению внутрикишечного давления на
    отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную. Генетические аспекты —
    см. Болезнь дивертикулярная. Факторы ряска развития дивертикуляриой заболевания кишечника
  • Возраст старше 40
    лет
  • Диета с
    низким содержанием растительной клетчатки.
  • Факторы риска дивертикулита

  • Дивертикулит в
    анамнезе
  • Множественные дивертикулы ободочной кишки.
  • Клиническая картина. Различают несколько клинических форм заболевания

  • Дивертикулёз без клинических проявлений
  • Дивертикулёз с
    клиническими проявлениями характеризуется абдоминальными болями, вздутием живота, неустойчивым стулом (чередование запоров, диареи и
    нормального стула)
  • Дивертикулёз с
    осложнённым течением (см. Осложнения).
  • Сопутствующая патология. Колит, дисбактериоз. Возрастные особости

  • Дети. Дивертикулярная болезнь возникает очень не часто, преобладают осложнённые формы, рецидивы в
    раннем возрасте
  • Пожилые. Возникает наиболее часто, диагностика затруднена из-за большого количества сопутствующих заболеваний.
  • Лабораторные исследования

  • При дивертикулёзе численность лейкоцитов в
    периферической крови традиционно остаётся в
    пределах нормы; при дивертикулите часто появляются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ
  • При кровотечении развивается ЖДА
  • В моче вероятно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в
    моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника
  • Данные копрологического исследования, подтверждающие присутствие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к
    слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия. Специальные исследования
  • Контрастное рентгенологическое исследование. Традиционную ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе применяют как классическую трёхэтап-ную методику, так и
    методику одномоментного контрастирования с
    неотъемлемым исследованием кишки в последствии опорожнения. При подозрении на
    дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (к примеру, гастрографин)
  • Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и
    при пероральном контрастном исследовании через 24—72 ч
    в последствии приёма бариевой взвеси внутрь
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости в
    горизонтальном и
    вертикальном положениях
    — при перфорации дивертикула и
    перитоните
  • Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза
  • Наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в
    стенке кишки
  • Часто в пределах устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд
  • В зоне дивертикула
    — повышенный тонус и
    ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к
    физиологическим сфинктерам в последствиидние спазмированы, раскрываются с
    трудом
  • Иногда можно наблюдать выделение гноя из
    устья дивертикула
  • КТ применяют в
    острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и
    в пределахкишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ
    -более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография
  • Цистоскопия и
    цистография показаны для диагностики пузырно-кишеч-
  • ных свищей

  • Внутривенная урография позволяет установить вероятное вовлечение в
    воспалительный процесс мочеточников
  • Ангиография
    — диагностический метод, применяемый при кровотечении из
    дивертикула; вероятно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда
  • Фис-тулография.
  • Дифференциальная диагностика

  • Синдром раздражённой толстой кишки
  • Рак толстой кишки
  • Неспецифический язвенный колит
  • Болезнь Крона
  • Гемангиоматоз толстой кишки
  • Ишемический или инфекционный колит
  • Язвенно-некротические поражения толстой кишки лекарственного происхождения
  • Различные гинекологические и
    урологические заболевания
  • Внематочная беременность.
  • Лечение:

    Режим

  • При дивертикулёзе с
    клиническими проявлениями, но
    без интоксикации, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза вероятно амбулаторное наблюдение и
    лечение
  • При дивертикулёзе с
    осложнённым течением показано стационарное лечение в
    специализированном отделении (колопроктологии)
  • При дивертикулите нужно будет ограничение физической активности.
  • Диета

  • Всем больным с
    дивертикулёзом показана диета с
    повышенным содержанием растительной клетчатки
  • Пшеничные отруби значительно снижают внутриполостное давление и
    ускоряют скорость миграции содержимого кишечника, причём в
    большей степени этот эффект оказывают отруби грубого помола
  • Необходимо исключение продуктов, вызывающих метеоризм (бобовые, виноград, чечевица, лук) и
    запоры (черника, рис). Следует исключить также семечки, плоды с
    большим численностьм зёрен и
    чрезмерно грубую клетчатку (хурма, ананасы, репа, редис, редька).
  • Тактика ведения

  • При бессимптомном дивертикулёзе кишечника, выявленном случайно, в
    специальном лечении нужно будетсти не
    возникает. Рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету с
    целью профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания и
    предупреждения возможных осложнений
  • При дивертикулёзе с
    выраженными клиническими проявлениями применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, продукты, регулирующие моторную функцию кишечника, и
    средства, нормализующие состав бактериальной флоры кишечника. У
    большинства больных с
    клинически выраженным дивертикулёзом толстой кишки консервативное лечение даёт стойкий эффект
  • При дивертикулите показано назначение НПВС, антибиотиков, кишечных антисептиков, средств, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника
  • При развитии кровотечения из
    дивертикула показано введение вазопрессина по
    катетеру при проведении селективной ангиографии
  • При решении вопроса о
    нужно будетсти хирургического лечения ориентируются на
    клиническую картину. Показания к
    оперативному лечению:
  • Осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента,
    — перфорация дивертикула в
    брюшную полость, кишечная непроходимость, профузное кровотечение
  • Наличие свищей
  • Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль
  • Частые обострения хронического дивертикулёза
  • В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и
    при неосложнённом, но
    клинически выраженном дивертикулёзе, не
    поддающемся комплексному консервативному лечению.
  • Лекарственная терапия

  • Дивертикулёз
  • Спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид 2% р-р 1—2 мл
    п/к или в/м, галидор [бенциклан]
    0,05 г
    в/и или дротаверина гидрохлорид [но-шпа] 2% р-р 2—4 мл
    в/м) при болевом синдроме
  • Калимин (пиридостигмина бромид) по
    0,06 1—3 р/сут внутрь или 2—5 мг
    п/к или в/м; церукал (метоклопрамид) по
    10 мг
    3 р/сут внутрь (до еды) или в/м
    — для усиления моторики желудка и
    кишечника
  • Колибактерин, бифидумбактерин или бификол
    — при выявлении дисбактериоза для восстановления нормальной кишечной микрофлоры
  • Вазелиновое или оливковое масло внутрь или в
    микроклизмах
    — при постоянных запорах.
  • Дивертикулит
  • на стадии острого дивертикулита рекомендуют назначать антибиотики или
  • производные 5-оксихиноли-на (энтеросептол, интестопан, хлорхинальдол)
  • НПВС
  • Колибактерин, бифидумбактерин или бификол
    — при выявлении дисбактериоза.
  • Альтернативные продукты. Тобрамицин и
    метронидазол, цефалоспорины 30%его поколения.
  • 1 Противопоказания

  • Пиридостигмина бромид
    — при эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, выраженном атеросклерозе
  • Производные 5-оксихинолина
    — при повышенной к
    ним чувствительности, при тяжёлых заболеваниях печени и
    почек, заболеваниях зрительного нерва, поражениях периферической нервной системы.
  • Меры предосмотрительности
  • Следует избегать использования продуктов группы морфина и
    близких по
    структуре синтетических соединений, повышающих тонус ГМК
  • При приёме метоклопрамида внутрь вероятно появление сонливости, шума в
    ушах, сухости во
    рту.
  • Хирургическое лечение

  • Выбор метода операции в
    каждом конкретном случае зависит от
    следующих факторов:
  • Характера осложнений и
    распространённости процесса
  • Воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и
    окружающих тканей
  • Наличия перифокально-го воспаления или перитонита
  • Немаловажное значение- имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у
    лиц пожилого возраста.
  • Предпочтительнее выполнять резекцию толстой кишки в
    плановом порядке с
    одновременным наложением анастомоза. Операцию выполняют примерно через 6—12 нед в последствии купирования острого приступа дивертикулита.
  • Свищи ободочной кишки у
    больных с
    дивертикулярной болезнью подлежат хирургическому лечению,
    т.к. у
    большинства заболевших самостоятельного заживления не
    происходит и
    хроническое воспаление в
    окружающих тканях приводит к
    развитию хронической интоксикации; при формировании кишечно-пузырных свищей возникает угроза развития восходящей инфекции мочевых путей
  • Оперативные вмешательства у
    заболевших со
    сложными свищами (имеющими несколько свищевых ходов, в
    т.ч. и
    слепо заканчивающихся) при наличии парафистулярных полостей целесообразно проводить в
    несколько этапов, что позволяет снизить летальность и
    уменьшить частоту рецидивов свища.
  • При профузном кровотечении нужно будет производить гемиколэктомию, чаще всего левостороннюю
  • Вопрос о
    наложении первичного анастомоза следует решать индивидуально, исходя из
    общего состояния пациента, выраженности анемии, качества предоперационной подготовки толстой кишки.
  • Выбор операции при перфорации кишки на
    фоне острого дивертикулита должен быть строго индивидуален
  • Резекция сигмовидной кишки с
    наложением первичного анастомоза
    — наиболее эффективный метод лечения при возникновении местных отграниченных абсцессов. Наличие отграниченного абсцесса не
    считают противопоказанием для наложения первичного анастомоза, если участки кишки, участвующие в
    анастомозировании, не
    вовлечены в
    воспалительный процесс и
    отсутствует иммунодефицитное состояние
  • Резекция сигмовидной кишки с
    наложением первичного анастомоза и
    выведением разгрузочной колостомы проксимального участка анастомоза
  • Резекция вовлечённого в
    патологический процесс сегмента сигмовидной кишки с
    выведением концевой колостомы и
    ушиванием дистального сегмента кишки (операция типа Хартманна). После стихания воспалительного процесса (традиционно через
    2,5—3 мес) выполняют реконструктивную операцию, восстанавливающую анатомическую непрерывность толстой кишки
  • Наложение разгрузочной трансверзостомы и
    дренирование полости абсцесса. При этой операции пациенты долго находятся в
    стационаре, летальность высока. Амбулаторное наблюдение
  • Диспансерное наблюдение у
    колопроктолога поликлиники
  • Ирригография, колоноскопия через 3
    года при дивертикулёзе с
    клиническими проявлениями
  • При стойкой периодичности рецидивов дивертикулита показаны противорецидивные курсы лечения.
  • Осложнения дивертикулёза

  • Дивертикулит встречают примерно у
    25% больных с
    дивертикулёзом. Основные признаки
  • Острое начало
    — боль и
    напряжение мышц передней брюшной стенки в
    левом нижнем квадранте живота
  • При прогрессировании заболевания
    — увеличение температуры тела, озноб
  • Анорексия, тошнота, рвота
  • Диарея или запор
  • Болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в
    брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с
    дивертикула на
    окружающие ткани)
  • При вовлечении в
    процесс мочевого пузыря
    — дизурия.
  • Перфорация
  • При перфорации дивертикула в
    брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита
  • При перфорации дивертикула в
    забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки появляются инфильтраты или абсцессы
  • При медленном прогрессировании воспаления серозная оболочка слипается с
    окружающими органами, возникает прикрытая перфорация
  • Развитие перитонита может быть связано не
    только с
    перфорацией дивертикула, но
    и абсцессами, возникающими в
    толще кишечной стенки, при воспалении и
    отёке шейки дивертикула с
    его закупоркой.
  • Кровотечение
  • Возникает в
    20—25% случаев, не не часто -первое и
    единственное проявление заболевания
  • Обычно кровотечение связано с
    изъязвлением шейки или стенки дивертикула и
    проходящего там сосуда в
    результате хронического воспаления или образования пролежня на
    месте калового камня
  • Кровотечение из
    невоспалённого дивертикула может возникнуть у
    больных с
    эссенциальной артериальной гипертёнзией, атеросклерозом, заболеваниями сердца, заболеваниями крови, сахарным диабетом и
    при долгом использовании глюкокортикоидов
  • Объём кровопотери бывает различным: незначительная примесь крови в
    каловых массах (иногда скрытое кровотечение), массивное профузное кровотечение, сопровождающееся коллапсом и
    иногда приводящее к
    смерти.
  • Кишечная непроходимость
  • Причиной кишечной непроходимости могут быть воспалительный инфильтрат, сдавливающий
  • кишку, спаечный процесс, приводящий к
    деформации кишки и
    её брыжейки, в
    отдельных случаях— спазм гладкой мускулатуры

  • Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со
    всеми присущими этой форме проявлениями.
  • Внутренние
    или, реже, наружные кишечные свищи
  • У мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у
    женщин
    — сигмовагинальные
  • При формировании внутренних свищей вероятно образование сложной системы свищевых ходов, открывающихся на
    кожу передней брюшной стенки
  • При образовании кишечно-мочепузырного свища
    — пневматурия, фекалурия.
  • Дивертикулы тонкой кишки могут приводить к
    развитию синдрома мальабсорбции вследствие чрезмерного роста бактериальной флоры.
  • Течение и
    прогноз

  • Прогноз при дивертикулярной заболевания кишечника в
    основной массе случаев благоприятный, однако в
    некоторых ситуациях она может привести к
    развитию тяжёлых и
    угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не
    только тяжестью самих осложнений, но
    и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а
    также меньшей сопротивляемостью организма в
    этой возрастной группе
  • У 33% больных появляются рецидивы воспалительного процесса
  • В среднем у
    20% больных с
    дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, появляются повторные кровотечения через несколько месяцев или
    лет. Профилактика. Профилактика запоров: соблюдение режима питания и
    диеты, активный образ жизни, лечебная физкультура, массаж. Информация для пациента. Важное значение имеют строгое соблюдение диеты с
    повышенным содержанием растительной клетчатки, а
    также умение распознавать первые признаки осложнений по
    субъективным ощущениям.
  • Синонимы

  • Дивертикулёз
  • Дивертикулит
  • См. также Болезнь дивертикулярная

    МКБ К57 Дивертикулярная болезнь кишечника