Болезнь легионеров. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение

Название патологии: Болезнь легионеров

Болезнь легионеров

Болезнь легионеров— тяжёлая пневмония, стимулированная Legionetta pneumophila. Клинические проявления легионеллё-зов: собственно болезнь легионеров, в
т.
ч. внутрибольничная (тяжёлая пневмония); понтиакская лихорадка (гриппоподоб-ная инфекция без развития пневмонии), лихорадка Форта Брэгг (лихорадка с
кожными поражениями). Частота (данные по
США). Ежегодно выявляют 2—4 случая на
100 000 пневмоний; за
20 лет зарегистрировано не
меньше 200 вспышек. Болезнь легионеров составляет 1—4% всех пневмоний и
20% госпитальных пневмоний.Этиология. Основной возбудитель— Legionella pneumophila
— патогенная грамотрицательная бактерия, широко распространённая в
окружающей среде (особо в
виде и
влажной почве). Для человектакже патогенны
L. micdadei (возбудитель лихорадки Форта Брэгг, питтсбургской пневмонии и
внутрибольничной заболевания легионеров),
L. bozemanii (возбудитель пневмоний и
внутрибольничной заболевания легионеров) и
L. dumoffii (возбудитель заболевания легионеров). Основной путь передачи
— ингаляция в
составе воздушно-капельного аэрозоля или частиц заражённой пыли или почвы; наибольшую опасность представляют устройства централизованного водяного кондиционирования воздуха, быстро обживаемые легионеллами. Факторы риска

  • Курение
  • Алкоголь
  • Иммунодепрессия/ВИЧ-ин-фекция
  • Хронические заболевания сердца и
    лёгких
  • Хирургические вмешательства
  • Пожилой возраст
  • Почечная недостаточность. Патоморфология. Многоочаговая пневмония с
    признаками альвеолита, бронхита, фибринозного плеврита. Возможен серозный или серозно-кровянистый выпот в
    плевральной полости. В
    20% случаев наблюдают абсцедирование. Основные поражения локализованы в
    альвеолярных пространствах и
    плевре; бронхиальное дерево традиционно не
    вовлечено. В
    паренхиме формируются многочисленные абсцессы, некоторые из
    которых вскрываются, образуя каверны. В
    в последствиидующем вероятно гематогенное диссеминирование возбудителя в
    всевозможные органы и
    ткани.
  • Клиническая картина

  • Болезнь легионеров. Тяжёлая форма пневмонии; инкубационный период составляет 2—10 сут; смертность
    — 15%, во
    время вспышек может достигать 60%. Обычно наблюдают формирование одно- и
    двусторонних очаговых или долевых пневмоний с
    преимущественным поражением нижних (особо правой) долей; реже выявляют интерстициальную пневмонию или острый альвеолит. Первичные симптомы и признаки заболевания
    — сухой кашель (у части больных может переходить в
    продуктивный), мышечная слабость и
    головная боль; обычна лихорадка. Характерными признаками развития заболевания бывают резкий подъём температуры на
    3—4
    сут, одышка, озноб и
    проявления плеврита (у 33% заболевших). Прожилки крови в
    мокроте, кровохарканье встречаются не часто. Несколько позже можно наблюдать нарушения координации, атаксию, неврологические симптомы и признаки и
    психические отклонения (у 25% заболевших): спутанность сознания, дезориентация, снижение чувствительности, депрессия, галлюцинации, бессонница, бред и
    др. Практически у
    половины заболевших отмечают рвоту, диарею и
    абдоминальные боли; традиционно указанные проявления развиваются на
    4—5 сут заболевания; у
    трети заболевших возможны транзиторные поражения печени. Сопутствующую брадикардию отмечают у
    67%
  • заболевших. Также возможны гипонатриемия, увеличение содержания аминотрансфераз, артериальная гипотёнзия (в 17% случаев) и
    острая почечная недостаточность. В
    тяжёлых случаях прогрессируют дыхательная недостаточность и
    явления шока с
    развитием остановки сердца.

  • Внутрибольничная болезнь легионеров. Характерны непрерывные внутрибольничные вспышки с
    общим источником заражения; заболеваемость традиционно низкая, но
    летальность высокая; более частым возбудителем бывает
    L. micdadei. Типичны одно- и
    двусторонние пневмонии с
    плевральным выпотом, сердечная и
    почечная недостаточность; болезнь более тяжело протекает у
    больных с
    тяжёлой патологией и
    получающих цитостатики.
  • Острые респираторные инфекции (понтиакская лихорадка, лихорадка Форта Брэгг). Характерна высокая заболеваемость, поражения отличает отсутствие пневмоний и
    связанных с
    ними смертельных исходов. Для начала заболевания типичны проявления, напоминающие гриппоподобный синдром,
    — озноб, подъём температуры, разбитость, миалгии и
    головная боль; у
    части заболевших наблюдают респираторные симптомы и признаки и
    сухой кашель. Часто отмечают присоединение неврологической симптоматики
    — головокружение, светобоязнь, нарушения координации и
    бессонницу. Для лихорадки Форта Брэгг характерны кожные пятнисто-папулёзные высыпания. Прогноз благоприятный; острое болезнь заканчивается в
    течение 2—7 сут без специального лечения.
  • Лабораторные исследования

  • Мокрота
  • Микроскопия: в
    мазке, окрашенном по
    Грому, находится много нейтрофилов; бактерии присутствуют в
    незначительных количествах
  • Прямая реакция иммунофлюоресценции: определяют Аг
    легионелл в
    мазках; используют коммерческие
    AT, меченые флю-орохромом (восприимчивость
    — 25—80%)
  • Определение бактериальной ДНК (восприимчивость
    — 70%).
  • Моча: выявление растворимых Аг
    легионелл в
    моче радиоиммунным методом (восприимчивость и
    специфичность более 90%); используют для выявления
    L. pneumophila 1-й серогруппы (70—80% изолятов).
  • Кровь: непрямая реакция иммунофлюоресценции
    — определяют Аг
    легионелл в
    мазках; используют коммерческие
    AT. В
    течение первых 3
    нед восприимчивость 56%, а
    в последствии 6
    нед
    — 90% (титры острого периода и
    реконвалесценции/сероконверсии).
  • Выделение возбудителя на
    твёрдых питательных средах (восприимчивость 20%). Используют среды, содержащие буфер, древесный уголь и
    дрожжевой экстракт.
  • При проведении реакции непрямой иммунофлюоресценции могут быть ложноположительные результаты за
    счёт перекрёстной реакции с
    Pseudomonas, Bacteroides,
    Е. со//, Haemophilus. Специальные методы исследования
  • Рентгенография органов грудной клетки: изменения неспецифичны. Часто в
    нижней доле выявляют альвеолярные инфильтраты и
    потомнения. При нарушениях иммунного статуса не не часто наблюдают образование полостей или абсцессов. В
    50% отмечают плевральный выпот. Рентгенографические изменения исчезают в
    течение 1—4
    мес. Инфильтрат может распространяться, несмотря на
    проводимую антибиотикотерапию
  • Трансбронхиальная аспирация или бронхоскопия для получения образцов мокроты и
    ткани лёгкого.
  • Дифференциальная диагностика. Поражение следует дифференцировать от
    прочих пневмоний (бактериальных, микоплазменных, хламидийных, вирусных).

    Лечение: Препараты выбора

  • При лёгком течении
    — эритромицин по
    500 мг
    внутрь через 6
    ч в
    течение 10—21
    сут.
  • При тяжёлом течении
    — эритромицин по
    1 г
    в/в через 6
    ч или сочетание эритромицина и
    рифампина (рифампицина) по
    300—600 мг
    через 12
    ч внутрь или в/в в
    течение 3
    нед. После снижения температуры тела и
    устранения острых симптомов продукты можно использовать перорально.
  • Альтернативные продукты

  • Сочетание антибиотика из
    группы тетрациклинов, к примеру вибрамицина, и
    рифампина (рифампицина). Вибрамицин (доксициклина гидрохлорид)
    — в/в в
    первый день 2
    инъекции по
    200 мг
    через 12
    ч, на
    следующий день
    — по
    100 мг
    2 р/сут или внутрь 200 мг
    единоразово, в
    в последствиидующие дни по
    100 мг
    2 р/сут. При нарушении функций почек и
    печени продукт применяют под контролем функционального состояния печени и
    почек. Возможно развитие фотосенсибилизирующего действия.
  • производные=»» хинолона=»» <="" li="">
  • Бисептол по
    2—3 таблетки 2—3 р/сут. При лечении необходим периодический общий тест крови
  • Имипенем по
    2 г/сут в/в
  • 400=»» мг
    через=»» 12
    ч=»» в=»» или=»» внутрь=»» <="" li="">
  • 400=»» мг
    в=»» в=»» через=»» 8
    ч=»» или=»» по
    750=»» мг
    внутрь=»» через
    12ч.<="" li="">
  • Другие макролиды (кларитромицин) или азалиды (азитромицин)
  • Кларитромицин по
    500 мг
    2 р/сут внутрь
  • 500=»» мг
    1=»» р=»» сут=»» внутрь.<="" li="">

    Лекарственное взаимодействие

  • крови=»» теофиллина,=»» карбамазепина,=»» дигоксина,=»» непрямых=»» антикоагулянтов<="" li="">
  • гипогликемических=»» средств<="" li="">
  • Гидрокарбонат натрия, антациды, содержащие соли алюминия, висмута, магния, продукты железа, карбамазепин, гидантоины снижают всасывание вибрамицина
  • Антацидные средства уменьшают всасывание офлоксацина.
  • Осложнения

  • Дегидратация
  • Гипонатриемия
  • Дыхательная недостаточность, требующая использования ИВЛ
  • Эндокардит
  • ДВС
  • Почечная недостаточность
  • Кома
  • Бактериемия или формирование абсцессов у
    лиц с
    нарушениями иммунного статуса. Течение и
    прогноз. Периоди выздоровления варьируют. У
    некоторых заболевших улучшение начинается быстро: на
    3—5 сут температура снижается, полное выздоровление начинается через 6—10
    сут. В
    других случаях болезнь может протекать длительно, несмотря на
    проводимое лечение. При лечении летальный исход отмечают у
    10% заболевших с
    нормальной функцией иммунной системы, до
    80%
    — при имму-нодефицитах. Частота летальных исходов при госпитальной инфекции
    — 50%.
  • Профилактика. Нагревание воды
    до.60—70 °С, УФО или ионизация Си2+ или Ag2+ убивают легионеллы. Обследование систем кондиционирования (тел.: 085-1902581, 1933001, Институт эпидемиологии и
    микробиологии имени НФ
    Гамалеи).

    Синонимы

  • Понтиакская лихорадка
  • Лихорадка Форта Брэгг
  • (не следует путать с
    лептоспирозной лихорадкой Форта Брэгг)

  • Легионеллёз
  • См. также Пневмония бактериальная,
    рис. 4—3

    МКБ

  • А48.1 Болезнь легионеров
  • А48.2 Болезнь легионеров без
  • пневмонии.

    Примечания

  • Эпидемическая вспышка отмечена в
    1976
    г. в
    Филадельфии на
    съезде ветеранской организации
  • Американский легион
  • . Ретроспективный тест сывороток в
    центре контроля за
    инфекционными заболеваниями выявил роль возбудителя в
    развитии многочисленных предшествующих эпидемических вспышек, в
    т.ч. и
    гриппоподобных поражений в
    городе Понтиак (США)
  • Внелёгочные формы: целлюлит, синусит, панкреатит, пиелонефрит, эндокардит, перикардит, парапроктит. Литература
    129: 107—109