Гепатит вирусный острый. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение

Название патологии: Гепатит вирусный острый

Гепатит вирусный острый

Острые вирусные гепатиты (ОВГ)— группа острых вирусных заболеваний, протекающих с
диффузным воспалением печени.

Этиология

  • Вирусы гепатитов A
    (HAV), В
    (HBV), С
    (HCV), D
    (HDV), Е
    (HEV), F
    (HFV), G
    (HGV). Возбудители устойчивы во
    внешней среде. Геном большинства гепатотропных вирусов представлен РНК (кроме
    HBV, содержащего ДНК)
  • Другие вирусы -возбудители инфекционных заболеваний (к примеру,
    жёлтая лихорадка, простой и
    опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция).
  • Механизмы передачи

  • Парентеральный механизм передачи (вирусные гепатиты
    В,
    С,
    D, G). Характерны хроническое течение и
    феномен носительства
  • Трансфузии крови и
    её продуктов, гемодиализ, инъекции, оперативное и
    стоматологическое лечение в
    течение предыдущих 6
    мес
  • Половые контакты с
    лицом, инфицированным вирусами гепатитов
    В,
    С, D
  • Дети, рождённые от
    матерей, инфицированных
    HBV,
    HCV,
    HDV, HGV
  • Тесный бытовой контакт с
    членом семьи, инфицированным
    HBV,
    HCV,
    HDV, HGV
  • Энтеральный (фекально-оральный) механизм передачи (вирусные гепатиты
    А, Е). Характерны сезонность (осенне-зимняя) и
    преимущественное поражение малышей и
    больных молодого возраста. Заболевания всегда острые, благоприятно протекающие, не
    формирующие носительства вируса
  • Контакт с
    больным за
    15—60 дней до
    начала заболевания
  • Проживание в
    эпидемиологически неблагополучном районе
  • Групповая заболеваемость с
    формированием эпидемических очагов в
    детских и
    молодёжных коллективах.
  • Клиническая картина

  • Инкубационный период
  • При ОВГ А
    — 15—45 дней
  • При ОВГ В
    — 30—180 дней
  • При ОВГ С
    — 20—90 дней
  • При ОВГ D
    — 30—50 дней
  • При ОВГ Е
    — 15—60 дней
  • При ОВГ G
    и F
    длительность периода достоверно не
    определена.
  • Преджелтушный период; длительность 3—15сут
  • Диспептический синдром (тошнота, рвота, метеоризм, запор, диарея) характерен преимущественно для ОВГ А
    и Е
  • Синдром интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение
    сна, снижение аппетита)
  • Катаральный синдром (заложенность носа, гиперемия, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки) характерен при ОВГ А
    и Е
  • Суставные и
    мышечные боли характерны для ОВГ
    В,
    С, D
  • Кожная сыпь (пятнистая, пятнисто-папулёзная, уртикарная) характерна только для ОВГ В
  • Боли в
    правой подрёберной области и/или в
    эпигастрии; вероятно мышечное напряжение в
    проекции печени, болезненность при пальпации по
    ходу толстой кишки
  • Увеличение печени, её болезненность при пальпации
  • Увеличение селезёнки
  • Обесцвечивание кала и
    потемнение мочи в
    в последствиидние 1
    -2 дня периода.
  • Желтушный период (период разгара); длительность колеблется от
    7—10 (часто) до
    30—40 ( не часто) дней
  • Желтуха. Появление желтушного окрашивания сначала слизистых оболочек, потом кожи (иктеричность слизистых оболочек всегда выражена ярче и
    сберегается дольше, чем желтушность кожи). При холестатической форме ОВГ желтуха интенсивная, длительная, часто сопровождается кожным зудом. Синдром не
    наблюдают при безжелтушных и
    субклинических вариантах ОВГ
  • Гепатомегалия: печень увеличена, уплотнена, край закруглён, поверхность ровная, умеренно болезненная при пальпации; традиционно левая доля увеличена несколько больше правой
  • Увеличение селезёнки в
    30—50% случаев всех ОВГ
  • Симптомы ваготонии (брадикардия, снижение
    АД, расширение границ сердца, приглушённость тонов сердца, систолический шум на
    верхушке и
    в точке Боткина, акцент и
    расщепление II
    тона над лёгочной артерии, экстрасистолы)
  • Признаки среднетяжё-лого и
    тяжёлого течения: диспептический синдром (боли в
    правой подрёберной области и/или в
    эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, диарея), синдром интоксикации (лихорадка, недомогание, слабость, сонливость, снижение настроения, снижение аппетита)
  • Маркёры тяжёлого течения: геморрагический синдром (геморрагии на
    коже и
    слизистых оболочках; микрогематурия; маточные, носовые и
    кишечные кровотечения, кровотечения из
    дёсен), энцефалопатия (психомоторное возбуждение, делирий, угнетения сознания в
    виде сомноленции, сопора, комы).
  • Период реконвалесценции, определяемый с
    момента исчезновения желтухи до
    полного клинико-лабораторного разрешения заболевания.
  • Особенности течения типичных форм ОВГ

  • Желтуха
    — признак типичности
    ОВГ.
  • ОВГ А
  • Преджелтушный период непродолжительный (5—7 дней). Начало заболевания острое. Характерно преобладание синдрома интоксикации
    с. лихорадкой в
    преджел-тушном периоде, катаральный синдром, диспепсические и
    астеновегетативные расстройства
  • С появлением желтухи отмечают уменьшение интоксикации и
    улучшение самочувствия
  • Желтушный период продолжается в пределах 2—3 нед; часто наблюдают увеличение селезёнки.
  • ОВГ В
  • Преджелтушный период продолжительный (примерно 14
    дней). Начало заболевания постепенное. Характерны умеренная интоксикация, боли в
    суставах и
    кожная сыпь
  • С появлением желтухи вероятно усиление интоксикации, ухудшение самочувствия, что связано с
    большей частотой развития среднетяжёлых и
    тяжёлых форм
  • Желтушный период длительный (4—6 нед) с
    постепенным нарастанием и
    медленным разрешением желтухи.
  • ОВГ С
  • Преджелтушный период стёртый с
    незначительными симптомами интоксикации и
    диспептического синдрома
  • Желтушный период кратковременный (5—7 дней); отмечают у
    50% заболевших; желтуха незначительная; интоксикация умеренная
  • Протекает гораздо легче, чем ОВГ В
    и ОВГ
    А.
  • ОВГ D
    регистрируют только у
    лиц, инфицированных
    HBV, протекает в
    2-ух вариантах
  • Коинфекция (одновременное заражение HBV и
    HDV). Признаки: короткий продромальный период с
    выраженной лихорадкой, мигрирующие боли в
  • 1 крупных суставах, нарастание интоксикации в
    желтушном периоде, боль в
    проекции печени и/или эпигастрии, возник-«Новёние через 2—3 нед от
    начала заболевания лабораторного или клинико-лабораторного обострения, длительный период реконвалесценции, доброкачественное течение

  • Супер-
  • ..инфекция (заражение HDV лица, инфицированного HBV). Признаки: короткий инкубационный период; короткий преджелтушный период (3—5 дней) с
    выраженной лихорадкой, интоксикацией, повторной рвотой, болями в
    суставах; выраженная желтуха; развитие отёков и
    асцита; значительное увеличение печени и
    селезёнки; повторные клиниколабора-торные обострения; вероятно развитие злокачественной формы с
    летальным исходом.

  • ОВГ Е
  • Клиническая картина напоминает ОВГ А; преджелтушный период стёртый, с
    преобладанием диспептического синдрома
  • Желтушный период короткий (2 нед), вероятно развитие холестатических вариантов ОВГ
  • Неблагоприятное течение отмечают у
    беременных (при инфицировании во
    второй половине беременности) с
    развитием острой печёночно-почечной недостаточности и
    тромбогеморрагического синдрома.
  • Особенности течения атипичных форм ОВГ

  • Стёртая форма: незначительная и
    кратковременная (несколько дней) желтуха; протекает всегда легко
  • Безжелтушная форма: желтушный период отсутствует; протекает легко
  • Субклиническая форма: регистрируют только лабораторные признаки гепатита (синдром цитолиза, традиционно не
    более 1
    нед). Клинические симптомы и признаки отсутствуют.
  • Методы исследования

  • Биохимический тест крови
  • Синдром цитолиза: увеличение содержания
    АЛТ, ACT; характерен для всех клинических вариантов ОВГ
  • Синдром холестаза: увеличение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина,
    ЩФ, у-глутамил-транспептидазы; наблюдают только при желтушных формах
  • Синдром мезенхимального воспаления: увеличение содержания
    Ig, увеличение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; характерен для всех клинических вариантов ОВГ
  • Гепатодепрессивный синдром: снижение
    ПТИ, сосредоточения альбуминов сыворотки крови; регистрируют только при тяжёлых формах.
  • t Общий тест крови

  • Лейкопения; регистрируют часто; при тяжёлых, злокачественных и
    осложнённых формах отмечают лейкоцитоз
  • Лимфоцитов; типичен для лёгких и
    среднетяжёлых форм; при тяжёлых, злокачественных и
    осложнённых формах регистрируют нейтрофилёз.
  • Общий тест мочи
  • Жёлчные пигменты (преимущественно прямой билирубин) регистрируют при типичных формах ОВГ; отсутствуют в
    норме и
    при безжелтушных формах
  • Уробилин (отсутствует при полном прекращении поступления
    жёлчи в
    ЖКТ); характерен для типичных форм ОВГ; в
    норме не
    определяют.
  • Анализ кала
  • Снижение или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления
    жёлчи в
    кишечник; определяют в
    норме; появление стеркобилина в
    кале в
    желтушный период ОВГ
    — свидетельство разрешения желтухи (прогностически благоприятный признак).
  • Специфические маркёры

  • ОВГ А
  • HAV Ag
    (РИФ). Аг
    вируса может быть выявлен в
    фекалиях; диагностически малоспецифичен,
    т.к. пик его экскреции приходится на
    инкубационный и
    начало желтушного периодов; используют для эпидемиологического обследования контактных лиц
  • Анти-HAV IgM (ИФА). AT
    класса М
    к вирусу указывают на
    острую инфекцию
  • Анти-HAV IgG (ИФА). AT
    класса G
    к вирусу указывают на
    перенесённую инфекцию, сохраняются в
    крови пожизненно
  • PHK-HAV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с
    первых дней заболевания, в
    желтушном периоде не
    регистрируют.
  • ОВГ В
  • HBsAg (ИФА, РПГА). Поверхностный Аг
    вируса маркирует инфицированность вирусом; появляется через
    1,5 мес в последствии инфицирования и
    сберегается в
    течение всего заболевания до
    периода реконвалесценции
  • Анти-HBJgM (ИФА). AT
    класса М
    к ядерному Аг
    вируса; при отсутствии HBs Ag
    маркирует острый процесс; выявляют с
    первых дней заболевания, могут сохраняться в
    течение нескольких месяцев
  • Анти-HBJgG (ИФА). AT
    класса G
    к ядерному Аг
    вируса свидетельствуют о
    ранее перенесённой HBV-инфек-ции; определяют при дифференциальной диагностике и
    оценке завершённости вирусного процесса
  • ДНК-НВУ (ПЦР, молекулярной гибридизации). ДНК вируса появляется в
    сыворотке одновременно с
    другими Аг
    HBV; исчезает из
    кровотока в
    начале 2
    нед ОВГ; длительное персистирование
    — свидетельство хронической HBV-инфекции; в
    диагностике ОВГ В
    используют не часто.
  • ОВГ С
  • PHK-HCV (ПЦР). РНК вируса выявляют в
    сыворотке через 1—2 нед в последствии заражения
  • Анти-HCV (ИФА, иммуноблоттинг). AT
    к вирусным белкам, кодируемым как структурной (С-100-3, 5-1-1), так и
    неструктурной (С-22, С-ЗЗс, E2/NS1 и
    NS5) частью генома PHK-HCV; в
    тест-системах определяют IgM (маркёры активности) и
    IgG; референс-тест
    — ШВА (иммуноблоттинг).
  • ОВГ D
  • PHK-HDV (ПЦР). РНК вируса
    — маркёр активной репликации возбудителя
  • HDAg (ИФА, РИА). 5-Аг при коинфекции выявляют в
    сыворотке на
    4—7 день желтухи, сберегается в
    течение 1—2 нед; при суперинфекции обнаруживают не
    всегда
  • Анти-HDV IgM (ИФА). AT
    к 5-Аг класса М
    выявляют с
    первых дней желтухи; маркёр активной репликации возбудителя
  • Анти-HDV IgG (ИФА). AT
    к 8-Аг класса G
    маркируют период реконвалесценции коинфекции ОВГ D; при суперинфекции выявляют в
    больших титрах в
    период разгара заболевания (лабораторный критерий дифференциации 2-ух вариантов инфекции).
  • ОВГ Е
  • PHK-HEV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с
    первых дней заболевания; в
    желтушном периоде не
    регистрируют
  • Анти-HDV IgM (ИФА). AT
    к Аг
    вируса класса М
    регистрируют с
    10—12 дня заболевания, они сохраняются в
    течение 1—2 мес
  • Анти-HDV IgG (ИФА). AT
    к Аг
    вируса класса М
    обнаруживаются через месяц в последствии перенесённого заболевания.
  • Дифференциальный диагноз
    см. Гепатиты вирусные хронические

    Лечение

  • Обязательная госпитализация. Критерий выписки из
    стационара
    — исчезновение клинических признаков заболевания и
    нормализация лабораторных показателей
  • Диеты №
    5, 5а
  • Постельный режим
    — при интоксикации и
    выраженной желтухе
  • Не следует одновременно назначать много ЛС
    или лечебных процедур
  • При холестазе -урсофальк, урсосан, гепатофальк планта, адеметионин
  • При тяжёлых формах
    — дезинтоксикационная инфузионная терапия, ингибиторы протеаз, антибиотики
  • При острой печёночной недостаточности
    — экстракорпоральные методы детоксикации.
  • Осложнения

  • Острая печёночная недостаточность
  • Воспалительные процессы в
    желчевыводящих путях
  • Цирроз печени
  • Гепатоцеллюлярная карцинома.
  • Течение и
    прогноз. Большинство гепатитов излечивается спонтанно через 1—2
    мес. 5—10% ОВГ В
    переходит в
    хроническую форму. Летальность при ОВГ В
    у пожилых и
    в последствии гемотрансфузии достигает 15%. Для гепатита С
    характерно волнообразное течение; вероятность перехода в
    хроническую форму— 50%.

    Профилактика

  • Пассивная иммунизация малышей, родившихся от
    НВ5Аё-позитивных (особо НВеА0-позитивных) матерей,
    — иммуноглобулин (IgHB) совместно с
    вакцинацией
  • Активная профилактика
    — инактивированные (Havrix-A) и
    искусственные вакцины (Engerix-B, H-B-VAX II)
    — для предупреждения HBV- и
    HAV-инфекции. Профилактика гепатита А
    — двукратное парентеральное введение вакцины с
    интервалом 1
    мес. Профилактика гепатита В
    -трёхкратное введение вакцины (через 1
    и 5
    мес в последствии первой инъекции). При вакцинации новорождённых
    — повторное введение вакцины (первую дозу вводят в
    первый день жизни)
    — через
    1, 2
    и 12
    мес
  • Мероприятия по
    профилактике ОВГ с
    парентеральным механизмом передачи: использование разового медицинского инструментария, тестирование продуктов крови на
    присутствие маркёров вирусных гепатитов, система
    жёсткого контроля очищения и
    стерилизации медицинских инструментов повторного использования, вакцинация
  • Мероприятия по
    профилактике ОВГ с
    фекально-ораль-ным механизмом передачи: ранняя изоляция заболевших, контроль за
    системой водоснабжения и
    общественного питания, вакцинация.
  • См. также Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени. Желтуха,

    рис. 4—4

    МКБ. В15-В19 Вирусный гепатит

    Сокращение. ОВГ— острый вирусный гепатит

    Литература

  • 34: 297—302.
    129: 57—65