Гранулематоз вегенера. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Гранулематоз вегенера

Название патологии: Гранулематоз вегенера

Гранулематоз вегенера

Гранулематоз Вёгенера (ГВ)— системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и
вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с
некрозом и
рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже

лёгких, глотки и
пищевода, почек.

Частота. Заболеваемость —
4:1000 000 населения; распространённость —
3:100
000. Пик заболевания отмечают в
возрасте 40
лет. Этиология и
патогенез. Преимущественное поражение верхних и
нижних дыхательных путей позволяет предположить присутствие
Аг, изначально фиксированного в
дыхательных путях или проникающего через
них. Обнаружение циркулирующих и
отложившихся иммунных комплексов в
сочетании с
гранулематозной активностью вероятно свидетельствует о
наличии перекрывающих друг друга механизмовгиперчувствительности замедленного типа и
иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на
сами иммунные комплексы. Типично для ГВ
присутствие AT
к миелобластину. Генетические аспекты

Ассоциация с
Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2

Миелобластин (177020, 1
Эр
13.3, ген PRTN3)
— аутоАг Веге-нера (белок 7
азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% больных умирают в
возрасте до
1 года).

Клиническая картина

Поражение верхних дыхательных

путей:

Пансинусит

Носовые кровотечения

Седловидная деформация носа в
исходе гнойно-некротических реакций

Язвенный стоматит

Серозный отит

Лёгочные инфильтраты:

В
33% случаев бессимптомны

Образование полостей сопровождается появлением в
мокроте примеси крови, кровохарканьем

Поражение почек:

Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия

Возможен нефроти-ческий синдром

Артериальная гипертёнзия нетипична

Поражение глаз:

Конъюнктивит

Склерит

Увеит

Суставной синдром:

Артралгии

Мигрирующий полиартрит мелких и
крупных суставов без деформации (наблюдают реже, чем артралгии)

Миалгии

Лихорадка у
50% больных

Похудание

Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы

Поражение нервной системы:

Комбинация мононевритов различной локализации

Инсульт

Невриты черепных нервов

Поражение сердца (у 30% заболевших):

Миокардит

Аритмии

Перикардит

Коронариит. способный привести к
ИМ.

Лабораторные исследования

Общий тест крови с
лейкоцитарной формулой: увеличение
СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз

Гипергаммаглобулинемия

Антинейтрофильные AT
типичны для ГВ

РФ в
60% случаев положителен

Антинуклеарный фактор выявляют в
низких титрах

Биопсия мягких тканей
— обнаружение гранулём

Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование

КТ придаточных пазух носа

Рентгенологическое исследование лёгких
— узелковые потомнения, часто в
центре заметен некроз или полость

Рентгенография суставов неинформативна.

Дифференциальный диагноз

Инфекционный отит и
синусит (бактериальный или грибковый)

Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей

Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и
почек)

Синдром Гудпасчера (присутствуют AT
к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT
не обнаруживают)

Узелковый периартериит (отсутствуют поражение
вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные
AT, деструктивные процессы в
лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия)

Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в
тканях; антинейтрофильных AT
не обнаруживают: поражение почек не
сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)

ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)

Воспаление слизистой оболочки носа и
полости
рта: язвы в
полости
рта, гнойные или кровянистые выделения из
носа

Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости

Изменения теста мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов

Биопсия: гранулематозное воспаление в
стенке артерии или периваскулярном пространстве

Кровохарканье. Примечание: Для диагноза нужно будет присутствие 2
и более критериев. Чувствительность
— 88%, специфичность
— 92%.

Лечение:

При поражении верхних дыхательных путей если соблюдать условие медленного прогрессирования процесса и
отсутствия поражения почек
— бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с
преднизолоном, циклофосфаном.

При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.

Глюкокортикоиды

преднизолон (60—100 мг/сут) каждый день (через 2—4 нед можно принимать через день) с
постепенной отменой через 12—24 мес

пульс-терапия: 1
000 мг
метипреда (метилпреднизолон) в/в с
интервалом 1
мес.

Циклофосфамид (циклофосфан)

Ежедневный приём 2
мг/кг/сут в
течение 2—3 лет (1—2 года в последствии ремиссии). При отмене дозу продукта снижают постепенно

Пульс-терапия циклофосфамидом по
1 г
в/в в
сочетании с
пульс-терапией метилпреднизолоном 1
р/мес. Пульс-терапию проводят на
фоне регулярного приёма циклофосфамида.

При непереносимости циклофосфамида
— метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20
мг/нед.

Плазмаферез, гемосорбция.

Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосмотрительности

Побочные эффекты преднизолона
— увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз

При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие тесты крови и
мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу продукта снижают. Лекарственное взаимодействие

антигипертензивных средств

При сочетании циклофосфамида с
ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается.

Осложнения

Деструкция костей носа

Глухота в
результате стойких отитов

Некротические гранулёмы в
лёгких и
кровохарканье

Почечная недостаточность

Болтающаяся стопа в
результате поражения периферических нервов

Трофические язвы и
гангрена пальцев стопы как следствие

сосудистой патологии.

Прогноз. Летальность в
настоящее время остаётся высокой.

Синонимы

Гранулёма злокачественная

Гранулематоз неинфекционный некротический

См. также Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ— гранулематоз Вёгенера
МКБ.
М31.3 Гранулематоз Вёгенера