Гранулематоз вегенера. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Гранулематоз вегенера

Название патологии: Гранулематоз вегенера

Гранулематоз вегенера

Гранулематоз Вёгенера (ГВ)— системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и
вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с
некрозом и
рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже

  • лёгких, глотки и
    пищевода, почек.
  • Частота. Заболеваемость —
    4:1000 000 населения; распространённость —
    3:100
    000. Пик заболевания отмечают в
    возрасте 40
    лет. Этиология и
    патогенез. Преимущественное поражение верхних и
    нижних дыхательных путей позволяет предположить присутствие
    Аг, изначально фиксированного в
    дыхательных путях или проникающего через
    них. Обнаружение циркулирующих и
    отложившихся иммунных комплексов в
    сочетании с
    гранулематозной активностью вероятно свидетельствует о
    наличии перекрывающих друг друга механизмовгиперчувствительности замедленного типа и
    иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на
    сами иммунные комплексы. Типично для ГВ
    присутствие AT
    к миелобластину. Генетические аспекты

  • Ассоциация с
    Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2
  • Миелобластин (177020, 1
    Эр
    13.3, ген PRTN3)
    — аутоАг Веге-нера (белок 7
    азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% больных умирают в
    возрасте до
    1 года).
  • Клиническая картина

  • Поражение верхних дыхательных
  • путей:

  • Пансинусит
  • Носовые кровотечения
  • Седловидная деформация носа в
    исходе гнойно-некротических реакций
  • Язвенный стоматит
  • Серозный отит
  • Лёгочные инфильтраты:
  • В
    33% случаев бессимптомны
  • Образование полостей сопровождается появлением в
    мокроте примеси крови, кровохарканьем
  • Поражение почек:
  • Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия
  • Возможен нефроти-ческий синдром
  • Артериальная гипертёнзия нетипична
  • Поражение глаз:
  • Конъюнктивит
  • Склерит
  • Увеит
  • Суставной синдром:
  • Артралгии
  • Мигрирующий полиартрит мелких и
    крупных суставов без деформации (наблюдают реже, чем артралгии)
  • Миалгии
  • Лихорадка у
    50% больных
  • Похудание
  • Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы
  • Поражение нервной системы:
  • Комбинация мононевритов различной локализации
  • Инсульт
  • Невриты черепных нервов
  • Поражение сердца (у 30% заболевших):
  • Миокардит
  • Аритмии
  • Перикардит
  • Коронариит. способный привести к
    ИМ.
  • Лабораторные исследования

  • Общий тест крови с
    лейкоцитарной формулой: увеличение
    СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз
  • Гипергаммаглобулинемия
  • Антинейтрофильные AT
    типичны для ГВ
  • РФ в
    60% случаев положителен
  • Антинуклеарный фактор выявляют в
    низких титрах
  • Биопсия мягких тканей
    — обнаружение гранулём
  • Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование
  • КТ придаточных пазух носа
  • Рентгенологическое исследование лёгких
    — узелковые потомнения, часто в
    центре заметен некроз или полость
  • Рентгенография суставов неинформативна.
  • Дифференциальный диагноз

  • Инфекционный отит и
    синусит (бактериальный или грибковый)
  • Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей
  • Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и
    почек)
  • Синдром Гудпасчера (присутствуют AT
    к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT
    не обнаруживают)
  • Узелковый периартериит (отсутствуют поражение
    вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные
    AT, деструктивные процессы в
    лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия)
  • Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в
    тканях; антинейтрофильных AT
    не обнаруживают: поражение почек не
    сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций)
  • ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)
  • Воспаление слизистой оболочки носа и
    полости
    рта: язвы в
    полости
    рта, гнойные или кровянистые выделения из
    носа
  • Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости
  • Изменения теста мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов
  • Биопсия: гранулематозное воспаление в
    стенке артерии или периваскулярном пространстве
  • Кровохарканье. Примечание: Для диагноза нужно будет присутствие 2
    и более критериев. Чувствительность
    — 88%, специфичность
    — 92%.
  • Лечение:

  • При поражении верхних дыхательных путей если соблюдать условие медленного прогрессирования процесса и
    отсутствия поражения почек
    — бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с
    преднизолоном, циклофосфаном.
  • При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек.
  • Глюкокортикоиды
  • преднизолон (60—100 мг/сут) каждый день (через 2—4 нед можно принимать через день) с
    постепенной отменой через 12—24 мес
  • пульс-терапия: 1
    000 мг
    метипреда (метилпреднизолон) в/в с
    интервалом 1
    мес.
  • Циклофосфамид (циклофосфан)
  • Ежедневный приём 2
    мг/кг/сут в
    течение 2—3 лет (1—2 года в последствии ремиссии). При отмене дозу продукта снижают постепенно
  • Пульс-терапия циклофосфамидом по
    1 г
    в/в в
    сочетании с
    пульс-терапией метилпреднизолоном 1
    р/мес. Пульс-терапию проводят на
    фоне регулярного приёма циклофосфамида.
  • При непереносимости циклофосфамида
    — метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20
    мг/нед.
  • Плазмаферез, гемосорбция.
  • Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосмотрительности
  • Побочные эффекты преднизолона
    — увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз
  • При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие тесты крови и
    мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу продукта снижают. Лекарственное взаимодействие
  • антигипертензивных средств
  • При сочетании циклофосфамида с
    ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается.
  • Осложнения

  • Деструкция костей носа
  • Глухота в
    результате стойких отитов
  • Некротические гранулёмы в
    лёгких и
    кровохарканье
  • Почечная недостаточность
  • Болтающаяся стопа в
    результате поражения периферических нервов
  • Трофические язвы и
    гангрена пальцев стопы как следствие
  • сосудистой патологии.

    Прогноз. Летальность в
    настоящее время остаётся высокой.

    Синонимы

  • Гранулёма злокачественная
  • Гранулематоз неинфекционный некротический
  • См. также Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ— гранулематоз Вёгенера
    МКБ.
    М31.3 Гранулематоз Вёгенера