Инфекция гонококковая. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Инфекция гонококковая

Название патологии: Инфекция гонококковая

Инфекция гонококковая

Гонорея— инфекционное заболевание, вызываемое гонококками рода нейссерий и
передаваемое половым путём. Частота. Заболеваемость в
России составила в
1996
г.
139,0 на
100 000 населения. Преобладающий возраст
— 15—35
лет. Этиология. Возбудители
— Neisseria gonorrhoeae
— грамотрица-тельные диплококки длиной
1,25—1,6 мкм и
0,7—0,8 мкм в
поперечнике. В
настоящее время идентифицируют от
60 до
100 штаммов гоно-кокка. Могут образовывать L-формы. Отдельные штаммы гонококков вырабатывают р-лактамазу (фермент, разрушающий пенициллин). Генетические аспекты. У
больных с
врождённым недостатком поздних компонентов системы комплемента (С7,
С8, С9) повышена частота генерализации местных форм гонококковой инфекции. Факторы риска

  • Беспорядочная половая жизнь
  • Редкое использование барьерных методов контрацепции (презервативов)
  • Новорождённые
    — инфицированность родовых путей матери
  • Дети
    — попытки сексуального насилия со
    стороны инфицированного лица
  • Наличие в
    организме очага гонококковой инфекции
    — аутоинокуляция (к примеру, занос инфекции в
    глаз руками)
  • Для воспалительных заболеваний органов малого таза
    — использование
    ВМС. Группы риска: проститутки и
    их клиенты, бизнесмены, туристы, наркоманы и
    др.
  • Патогенез. Пути заражения: чаще половой, реже бытовой (через предметы личной гигиены). Новорождённые заражаются при прохождении через родовые пути больной матери. Инкубационный период -от 1
    дня до
    1 месяца (примерно— 2—5 дней). Инфекция поражает мочеполовые органы, выстланные цилиндрическим и
    переходным эпителием; уретру, шейку матки, нижнюю 30% прямой кишки, конъюнктиву. Слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием (влагалище, глотка), вовлекаются в
    патологический процесс лишь при особых условиях (травмы, гормональная перестройка, иммунные нарушения). Гонококки способны проникать в
    кровь, вызывая транзиторную бактериемию, но
    лишь в
    исключительных случаях могут диссеминировать с
    образованием гонококковых метастазов в
    различных органах или с
    развитием сепсиса. Патоморфология

  • Типичен экссудат, включающий полиморфноядер-ные лейкоциты
  • При воспалительных заболеваниях органов малого таза
    — десквамация реснитчатого эпителия фаллопиевых труб. Маточные трубы, тазовая брюшина и
    яичники могут быть связаны друг с
    другом плотными фиброзными спайками или сформировавшимся абсцессом. Классификация
  • По локализации
  • Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений
  • Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с
    осложнениями
  • Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и
    органов малого таза
  • гонорея других органов
  • По течению
  • Свежая гонорея (длительность заболевания
    — до
    2 мес): острая, подострая, торпидная
  • Хроническая гонорея (длительность заболевания
    — более 2
    мес), с
    самого начала протекающая торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов.
  • Клиническая картина. Гонококковая инфекция не
    имеет характерных клинических особостей, отличающих её от
    других урогенитальных инфекций и
    очень часто сочетается с
    хламидийной (в 30—60% случаев), трихомонадной, уреаплазменной и
    другими инфекциями.

  • Гонорея у
    мужчин протекает в
    виде переднего и
    тотального уретритов. Для диагностики используют пробу Томпсона: больной выпускает мочу в последствиидовательно в
    2 стакана; помутнение, гнойные нити и
    хлопья только в
    первом стакане свидетельствуют о
    наличии переднего уретрита; при тотальном или заднем уретрите моча мутнеет от
    гноя в
    обеих порциях.
  • Передний острый (свежий) уретрит: боли при мочеиспускании,
  • обильные гнойные выделения, гиперемия и
    отёк губок уретры.

  • Подострый уретрит: болезненность при мочеиспускании сокращается, отмечают небольшие серозно-слизистые преимущественно утренние выделения, меньшая выраженность гиперемии губок уретры.
  • Торпидный уретрит протекает малосимптомно; отмечают скудное отделяемое или склеивание губок уретры по
    утрам, часто вообще не
    замечается больными; при распростране-
  • нии процесса на
    задний отдел уретры присоединяются частые позывы на
    мочеиспускание и
    усиление болезненности,

  • Уретрит гонорейный хронический протекает торпидно или асимптомно. Характеризуется местными очаговыми поражениями уретры, обусловленными метаплазией цилиндрического эпителия (мягкий и
    твёрдый инфильтраты уретры), а
    также воспалением слизистых желез мочеиспускательного канала, лакун Морганьи, колликул, которые выявляются уретроскопическим методом. Часто появляются осложнения: баланопостит, куперит, простатит, везикулит, эпидидимит.
  • Гонорейный куперит
    — воспаление бульбоуретральных (куперовых) желез. Отмечаются ощущение тяжести и
    ноющие боли в
    промежности. В
    острой стадии: увеличение температуры тела, боль, дизурические явления. Диагноз ставят при ректальном исследовании.
  • Гонорейный простатит (катаральный, паренхиматозный, фолликулярный) чаще бывает хроническим, реже острым. Отмечают чувство тяжести в
    промежности, ослабление эрекции, преждевременную эякуляцию. В
    острой стадии
    — лихорадка, дизурические явления. Пальпаторно определяют увеличение и
    болезненность предстательной железы.
  • Гонорейный везикулит (воспаление семенных пузырьков в
    сочетании с
    простатитом и
    эпидидимитом). Течение часто асимптомное. Диагноз ставят на
    основании пальпации семенных пузырьков и
    исследования их
    содержимого.
  • Гонорейный эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется высокой температурой тела, припуханием и
    резкой болезненностью поражённого придатка, покраснением и
    отёчностью мошонки.
  • Гонорея у
    женщин характеризуется многоочаговостью и
    в 75—85% случаев асимптомностью течения. С
    учётом особостей строения мочеполовых органов у
    женщин выделяют гонорею нижнего отдела (уретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит и
    эндоцервицит) и
    восходящую гонорею (эндометрит, метроэндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).
  • Гонорея нижнего отдела
  • Уретрит выявляют в
    90% случаев. Протекает чаще торпидно, реже остро и
    подостро. В
    острой стадии больные жалуются на
    резь при мочеиспускании, в
    хронической
    — жалобы отсутствуют
  • Бартолинит -воспаление больших желез преддверия влагалища, чаще бывает двусторонним. Начинается с
    выводного протока. При присоединении вторичной инфекции развивается истинный или псевдоабсцесс бартолиновой железы
  • Эндоцервицит воспаление шейки матки, наиболее частое проявление гонореи. При остром процессе больные предъявляют жалобы на
    боли; влагалищная часть шейки матки отёчна, гиперемирована, из
    шеечного канала наблюдают выделения, в пределах зева
    — ярко-красную эрозию. При хроническом процессе обнаруживают фолликулярную эрозию, видны кисты шеечных желез, выделения меньше обильные.
  • Восходящая гонорея характеризуется вовлечением в
    процесс внутренних половых органов, не не часто развивается в
    в последствииродовом периоде и
    в последствии аборта
  • Гонорейный эндометрит. В
    воспалительный процесс вовлекается как базальный так и
    функциональный слой эндометрия. Характеризуется
  • гиперполименореей. В
    острой стадии— боли в
    низу живота, увеличение температуры тела

  • Гонорейный сальпингоофорит чаще бывает двусторонним. Беспокоят боли в
    низу живота, нарушения менструального цикла. В
    острой стадии
    — увеличение температуры тела, болезненность при пальпации. Могут присоединиться симптомы и признаки тазового перитонита
  • Гонорейный пельвиоперитонит
    — результат перехода инфекции с
    придатков матки на
    брюшину малого таза, имеет выраженную тенденцию к
    отграничению (разлитой перитонит
    — исключение). Чаще протекает остро: боли в
    животе, увеличение температуры тела, симптомы и признаки раздражения брюшины в
    нижних отделах живота. При влагалищном исследовании определяют признаки двустороннего сальпингоофорита, выбухание заднего свода влагалища, резкую болезненность при пальпации.
  • Гонорея у
    малышей
  • Гонобленнорея
    — гонококки попадают в
    конъюнктиву глаз при прохождении через родовые пути больной матери
  • Гонорейные вульвовагиниты у
    девочек появляются при прохождении через родовые пути больной матери или пользовании общими предметами гигиены. В
    более старшем возрасте заражение не не часто происходит в
    результате развратных действий взрослых.
  • Гонорея экстрагенитальная часто сочетается с
    гонореей мочеполовых органов
  • Гонорейный проктит
    — поражение нижней трети прямой кишки; наблюдают у
    женщин и
    девочек, заболевших гонореей, а
    также у
    мужчин-гомосексуалов. Субъективные ощущения часто отсутствуют, лишь иногда отмечают
    зуд, жжение, незначительную болезненность при дефекации. При ректоскопии определяют отёчность и
    гиперемию слизистой оболочки, гнойное отделяемое
  • Гонорея орофарингеальная проявляется поражением миндалин и
    глотки: гиперемия и
    отёк, иногда на
    миндалинах появляется гнойный налёт
  • Гонорею глаз у
    взрослых регистрируют при несоблюдении личной гигиены: отёк
    век, гиперемия конъюнктивы, гноетечение, фотофобия.
  • Методы исследования

  • Окраска по
    Грому экссудата инфицированных слизистых оболочек (у мужчин берут мазки из
    уретры и
    прямой кишки, у
    женщин
    — из
    уретры, шеечного канала и
    прямой кишки)
    — свободно лежащие скопления грамотрицательных диплококков, скопления в
    цитоплазме нейтрофилов
  • У мужчин с
    клиническими проявлениями при окрашивании уретральных мазков гонококк обнаруживают в
    95% случаев
  • У инфицированных женщин при окрашивании мазков с
    шейки матки гонококк обнаруживают в
    60—70% случаев.
  • Посев экссудата на
    селективные среды (Тайера-Мартина или Мартина-Льюиса), содержащие антибиотики, ингибирующие рост других микроорганизмов. Посев обязателен у
    женщин по
    причине низкой частоты выявления гонококков при окраске мазков и
    у малышей с
    подозрением на
    сексуальное насилие.
  • При генерализации инфекции гемокультура положительна в
    50% случаев.
  • При посевах синовиальной жидкости при септическом артрите гонококк выявляют в
    50% случаев.
  • Окраска по
    Грому материала, взятого с
    кожных элементов при генерализованной инфекции, иногда позволяет выявить гонококки.
  • При отрицательных результатах бактериологического исследования в
    случае подозрения на
    гонорейную инфекцию необходимы провокационные пробы (приводят к
    временному ослаблению местной иммунной защиты и
    активному размножению гонококков)
  • Химический
  • метод провокации— смазывание слизистой оболочки канала шейки матки 2—5% р-ром или уретры 1—2% р-ром нитрата серебра

  • Биологический метод провокации
    — внутримышечное введение 500 млн микробных тел гоновакцины или 20
    мкг пирогенала
  • Термический метод
    — ежедневная диатермия или индуктотермия половых органов в
    течение 3
    дней
  • Физиологический метод
    — мазки берут во
    время менструации
  • Алиментарный метод
    — приём острой и
    солёной пищи
  • Физический метод
    — массаж уретры.
  • Реакции иммунофюоресценции и
    коагглютинации с
    моно- и
    поликлональными
    AT.
  • ИФА
  • Тест ПЦР
  • Антибиотики даже в
    небольших дозах влияют на
    результаты
  • исследований.

    Специальные исследования

  • Тесты на
    восприимчивость к
    антибиотикам. В
    настоящее время всё более распространены выработка бактериями В-лактамазы и
    хромосомно обусловленная устойчивость к
    пенициллину и/или тетрациклину
  • Анализ фенотипических признаков выделенной культуры
    — использование стандартных ферментативных тестов и
    проб на
    ДНК. Данный этап важен при судебно-медицинской экспертизе в
    случаях изнасилования и
    сексуальных правонарушений по
    отношению к
    детям,
    т.к. другие нейссерии (обычная флора слизистых оболочек) могут выглядеть как гонококки
  • УЗИ или КТ
    тазовой области
    — утолщение стенок и
    расширение просвета маточных труб или формирование абсцесса
  • Кульдоцентез
    — свободный гнойный экссудат в
    дугяасовом пространстве. Дифференциальный диагноз
  • Трихомониаз
  • Хламидиоз
  • Уреа-плазмоз
  • Бактериальный вагиноз.
  • Лечение:

    Тактика ведения

  • Госпитализация
  • При подозрении на
    генерализацию инфекции
  • при пневмонии или инфекции глаз у
    новорождённых
  • Женщин с
    воспалительными заболеваниями органов малого таза
  • Обязательно серологическое исследование всех заболевших на
    присутствие сифилиса и
    ВИЧ-инфекции
  • Обследование и
    лечение половых партнёров
  • Больные, у
    которых источник заражения не
    был выявлен, подлежат кли-нико-серологическому контролю в
    течение 3
    мес. Хирургическое лечение. Пациенток с
    пельвиоперитонитом вследствие гнойного сальпингита лечат консервативно. При отсутствии эффекта от
    проводимой терапии в
    течение 24—48 ч
    применяют лапароскопическую диагностику с
    целью исключения разрыва яичнико-трубного абсцесса. При диффузном перитоните, не
    ограниченном полостью малого таза, показано экстренное оперативное вмешательство. Лекарственная терапия
  • При неосложнённой гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, глотки и
    прямой кишки.
  • Цефтриаксон nbsp;— 250 мг
    в/м единоразово (или амоксициллин 3
    г внутрь единоразово, или бензилпенициллина натриевая соль в/м при чувствительности возбудителя).
  • Альтернативные продукты: единоразово азитромицин 1
    г внутрь, спектиномицин 2
    г в/м, норфлоксацин 800 мг
    внутрь, ципрофлоксацин 500
    мг, сочетание цефуроксима 1
    г и
    пробенецида 1
    г внутрь, цефотаксим 1
    г в/м.
  • В связи с
    тем, что гонококковая инфекция часто сочетается с
    хламидиозом, один из
    перечисленных выше продуктов назначают одновременно с
    доксициклином по
    100 мг
    внутрь 2
    р/сут в
    течение 7
    дней (беременным
    — с
    эритромицином по
    500 мг
    внутрь 4
    р/сут в
    течение 7
    дней).
  • При осложнённой гонорее нижнего отдела мочеполового тракта, при гонорее верхних отделов мочеполового тракта и
    органов малого таза, при гонококковом проктите, фарингите и
    диссеминированной гонококковой инфекции.
  • г в/м или в/в 1
    р/сут (или бензилпеницил-лина натриевая соль при чувствительности возбудителя) или
  • цефотаксим 1
    г в/в через 8
    ч, или
  • спектиномицин 2
    г в/м через 12
    ч, или
  • канамицин 1
    млн ЕД
    в/м через 12
    ч, или
  • ципрофлоксацин 500 мг
    в/в через 12
    ч, или
  • ампициллин 1
    г внутрь через 6
    ч (при чувствительности
  • возбудителя).

  • Беременным
    — эритромицин, бензилпенициллина натриевая соль или некоторые цефалоспорины.
  • Химиотерапию прекращают не
    ранее чем через 24—48 ч
    в последствии исчезновения клинических симптомов.
  • При поражении суставов дополнительно назначают НПВС.
  • При конъюнктивите.
  • Цефтриаксон 125—250 мг
    в/м единоразово или
  • сочетание амоксициллина 3
    г внутрь и
    пробенецида
  • 1 г
    внутрь.

  • Местно через 2ч
    — бацитрацин (500 ЕД/г), гентамицин
  • (0,3%) или тетрациклин (1%).

  • При инфекции у
    новорождённых.
  • ч в
    течение 7
    дней.
  • При инфицировании глаз
    — цефтриаксон 125 мг
    в/м единоразово.
  • Для профилактики гонобленнореи новорождённым закапывают в
    глаза 30% р-р сульфацила натрия.
  • При инфекции у
    малышей
    — цефтриаксон 125 мг
    в/м (при массе тела 45
    кг и
    выше).
  • Местное лечение.
  • Мужчинам
    — промывание уретры р-ром калия перманга-ната (1:10000), фурацилина (1:5000), инстилляции
    0,25—0,5% р-ра нитрата серебра, тампонада по
    Вашкевичу, бужирование.
  • Женщинам: при уретрите
    — инстилляции
    0,25—0,5% р-ра нитрата серебра; при цервиците
    — влагалищные ванночки, смазывание канала шейки матки 1% р-ром Люголя с
    глицерином, 2% р-ром нитрата серебра; при вульвите
    — сидячие ванночки с
    р-ром калия перманганата (1:8000), настоем ромашки.
  • Через 7—10 дней в последствии окончания лечения проводят комбинированную провокацию и
    через 24-48-72 ч
    берут материал для бактериологического и
    бактериоскопического исследований. Провокацию и
    клиническое обследование повторяют через 1
    мес.
  • Осложнения

  • Мужчины: уретральные стриктуры
  • Женщины: трубное бесплодие, трубная беременность. Прогноз при раннем лечении благоприятный.
  • Синонимы

  • Триппер
  • Перелой
  • См. также Вагиниты бактериальные, Трихомониаз, Хламидиоз уро-

    генитальный,
    рис. 2-
    7,
    рис. 2—8

    МКБ. А54 Гонококковая инфекция