Мерцание предсердий. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Мерцание предсердий

Название патологии: Мерцание предсердий

Мерцание предсердий

Мерцание предсердий (МП)— быстрый нерегулярный предсерд-ный ритм с
частотой деполяризации предсердий 350—700 в
1
мин. Клиническая характеристика
— мерцательная аритмия.

Этиология

  • Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП)
  • ИБС (в пределах 43%)
  • Тиреотоксическое сердце (до
    4,5%)
  • Кардиомиопатии (3%)
  • Артериальная гипертёнзия (9%)
  • Алкогольная кардиопатия
  • Хронические обструктивные заболевания лёгких
  • Интоксикация сердечными гликозидами
  • ТЭЛА
  • Идиопатическое МП
    (8%)
  • Комбинации этиологических факторов. Формы
  • Постоянная форма
  • Тахисистолическая форма
    — МП
    с частотой активации желудочков выше 90
    в мин
  • Брадисистолическая форма
    — МП
    с частотой активации желудочков меньше 60
    в
    мин. Причины: удлинение эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и
    присоединение АВ
    блокады различной степени
  • Нормосистолическая форма
    — МП
    с частотой активации желудочков от
    60 до
    90 в
    мин
  • Пароксизмальная форма
    — от
    нескольких минут до
    2 нед
  • Пароксизмы учащения сокращений миокарда желудочков при постоянной форме мерцательной аритмии
  • Мерцание предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
  • Классификация по
    ЭКГ-параметрам МП

  • Крупноволновое МП
    -амплитуда волн./Гболее
    0,5
    мм, частота 350—450 в
    мин. Комплексы QRS неодинаковы по
    форме
  • Мелковолновое МП
    — трудно различимые волны, частота 600—700 в
    мин.
  • Клиническая картина

  • При хронической нормосистоли-ческой форме МП
    может отсутствовать
  • При тахи- и
    брадисистолии варьирует от
    умеренной слабости, чувства сердцебиения, головокружения и
    быстрой утомляемости до
    тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков
  • Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при пароксизмальном (приступообразном)
    МП.
  • Дифференциальный диагноз

  • Трепетание предсердий
    — меньшая частота, сокращения более регулярные
  • Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, но
    водителями ритма выступают два или более эктопических очага в
    предсердиях, поочерёдно вырабатывающих импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, дигиталисной интоксикации,
    ИБС, эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р
    и неодинаковые интервалы R-R.
  • Лечение: пароксизмального МП
    Лечебная тактика

  • Оценка состояния кровообращения
  • Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по
    неотложным показаниям
  • Лекарственная терапия
    — при неэффективности, отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения
    ЭИТ.
  • Электроимпульсная терапия

  • Показания
    — пароксизмальная форма МП
    с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением
    АД, отёком лёгких
  • Методика проведения —
    см. Кардиоверсия
  • Прогноз
    — устранение МП
    начинается в
    90% случаев
  • Осложнения кардиоверсии
  • Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме МП
    (на протяжении недели и
    больше) вследствие образования плохо фиксированных внутрипредсердных тромбов
    — (нормализационные тромбоэмболии)
  • Перед фармакологической или электрической кардиоверсией рекомендован 2-3-недельный курс терапии антикоагулянтами с
    целью профилактики тромбоэмболии
  • Чреспищеводная эхокардиография, проведённая до
    ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в
    ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов)
  • Асистолия предсердий —
    см. Приложение
    1. Справочник терминов.
  • Лекарственная терапия

  • Верапамил: в/в
    — начальный болюс
    0,075 мг/кг в
    течение 1—2
    мин, повторный болюс
    0,15 мг/кг через 15
    мин (при нужно будетсти), поддерживающая инфузия —
    0,005 мг/кг/мин. При печёночной недостаточности дозу уменьшают в
    2
    р. Особенно показан при сопутствующих обструктивных заболеваниях лёгких. Возможно развитие артериальной ги-потёнзии. Противопоказано сочетание с
    В-Адреноблокаторами при выраженной дисфункции левого желудочка.
  • Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме
    МП, а
    также при МП
    со сниженной систолической функцией желудочков; не
    показаны при наличии признаков синдрома Вольфа- Паркинсона- Уайта.
  • Быстрый темп насыщения
  • в/в в
    течение 5
    мин, через 4
    ч дозу повторяют, потом по
    0,25 мг
    дважды с
    интервалом 4
    ч (всего
    1,5 мг
    за 12
    ч)
  • в/в в
    течение 5
    мин, потом
    0,25 мг
    через 2
    ч (4 раза)
  • Восстановление синусового ритма происходит у
    85% в
    среднем через 4
    ч от
    начала лечения
  • При развитии интоксикации сердечными гликозидами
    — р-р калия хлорида в/в капельно
    См. Интоксикация сердечными гликозидами.
  • Средний темп насыщения
  • Внутривенная инфузия 1
    мл
    0,025% р-ра дигоксина (или 1
    мл
    0,025% р-ра строфантина) и
    20 мл
    4% р-ра калия хлорида в
    150 мл
    5% р-ра глюкозы со
    скоростью 30
    капель/мин каждый день. Синусовый ритм восстанавливается на
    1—7сут
  • 0,75 мг
    внутрь, далее по
    0,5 мг
    через 4—6
    ч. Средняя доза для насыщения —
    2,5
    мг.
  • При лечении следует определять ЧСС и
    дефицит пульса перед назначением очередной дозы продукта и
    каждый день исследовать
    ЭКГ.
  • мг/кг в/в (со скоростью до
    50 мг/мин)
    см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу продукта снижают.
  • В-Адреноблокаторы, к примеру, пропранолол (анаприлин) в
    нагрузочной дозе
    0,03 мг/кг в/в или эсмолол 500 мкг/кг; поддерживающая доза
    — 50—200 мкг/кг/мин.
  • После снижения ЧСС до
    нормальных величин вероятно неожиданное восстановление синусового ритма, если этого не
    происходит, назначают хинидин внутрь (см. Экстрасистолия) или решают вопрос о
    проведении
    ЭИТ.
  • Эффективно сочетание хинидина по
    200 мг
    внутрь 3—4 р/сут с
    верапамилом по
    40—80 мг
    внутрь 3—4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у
    85% заболевших на
    3—11 день.
  • При лекарственной терапии вероятно развитие брадикар-дии, приводящее к
    нужно будетсти постоянной электрокар-диостимуляции.
  • Профилактика рецидивов МП

  • Подбор доз антиаритмических продуктов (амиодарон, хинидин, новокаинамид, этацизин, пропафенон и
    др.) с
    контролем показателей гемодинамики и
    ЭКГ. Длительный приём антиаритмических продуктов, особо 1с
    подкласса (флекаинид, эйкаинид и
    др.), для профилактики мерцания предсердий повышает летальность (см. Аритмии сердца)
  • Лечение основного заболевания
  • Устранение факторов, провоцирующих аритмию: психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, алкоголь, кофе,
    чай, курение, гипокалие-мия, висцеро-кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и
    др.
  • Лечение: постоянной формы

  • Противопоказания к
    восстановлению синусового ритма
  • Продолжительность МП
    больше 1
    года
    — нестойкий эффект кардиоверсии не
    оправдывает риска её проведения
  • Атриомегалия и
    кардиомегалия (митральный порок, дилатацион-ная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка)
    — кар-диоверсию проводят только по
    неотложным показаниям
  • Мерцательная брадиаритмия
    — в последствии устранения МП
    часто обнаруживают синдром слабости синусового узла
  • Тромбоэмболии в
    анамнезе и
    присутствие тромбов в
    предсердиях.
  • При стойкой длительной нормосистолической форме МП
    антиаритмические продукты не
    применяют.
  • При тахисистолической форме МП
    показаны
  • Верапамил
  • Анаприлин
  • Дигоксин
  • и
    др.), а
    также выраженность сердечной недостаточности.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений
    — длительный приём антикоагулянтов, к примеру, фенилина.
  • Хирургическое лечение МП
    используют при выраженных клинических проявлениях и
    неэффективности лекарственной терапии

  • Альтернативный метод
    — радиочастотная зондовая деструкция предсердно-желудочкового узла с
    имплантацией постоянного кардиостимулятора
  • Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и
    устраняющих приступы МП
    посредством генерации электрического импульса.
  • Осложнения

  • Инсульт в
    результате эмболии (кардиогенный эмболический инсульт)
  • Эмболия периферических артерий
  • Кровоточивость при терапии антикоагулянтами. Течение и
    прогноз
  • Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами
  • МП увеличивает риск летального исхода от
    сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Синоним. Фибрилляция предсердий
    См. также Трепетание предсердий

    Сокращения

  • МП
    — мерцание предсердий
  • ЭИТ
    — электроимпульсная терапия
    МКБ. 148 Фибрилляция и
    трепетание предсердий