Недостаточность митрального клапана ревматическая. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Недостаточность митрального клапана ревматическая

Название патологии: Недостаточность митрального клапана ревматическая

Недостаточность митрального клапана ревматическая

Ревматическая митральная недостаточность— неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из
левого желудочка (ЛЖ) в
левое предсердие (ЛП) во
время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и
сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с
ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и
трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% заболевших пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия

  • В изначальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые повреждения, в
    результате которых створки не
    смыкаются во
    время систолы ЛЖ
  • В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и
    спаиваются сухожильные хорды, что приводит к
    ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза
  • Не не часто спаиваются и
    комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология
  • При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ
    направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд
    — в
    аорту. Отсюда возникает увеличение давления в
    ЛП и
    снижение сердечного выброса в
    аорту. Преднагрузка повышена в
    результате перегрузки объёмом, а
    в последствиинагрузка уменьшена из-за сброса части крови в
    ЛП
  • В начале заболевания растяжение ЛП
    невелико, обратный заброс крови повышает давление в
    ЛП, вызывая симптомы и признаки сердечной недостаточности
  • Со временем растяжение и
    объём ЛП
    могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП
    до относительно физиологических величин
  • После длительного периода компенсации начинается нарушение функции
    ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс.
  • Клиническая картина

  • В основной массе случаев у
    заболевших отмечают ревматический процесс в
    анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и
    т.п.).
  • Жалобы
  • В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не
    предъявляя никаких жалоб
  • При понижении сократительной функции ЛЖ
    и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на
    одышку при физической нагрузке и
    сердцебиение. При нарастании застойных явлений появляются одышка в
    покое и
    приступы сердечной астмы
  • При понижении сократительной функции ПЖ
    обнаруживаются боли в
    правой подрёберной области, а
    также отёки на
    ногах.
  • Внешний вид заболевших
  • При нарастании застойных явлений в
    малом круге кровообращения отмечают акроцианоз
  • При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб
  • При пальпации и
    визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и
    вниз (признак гипертрофии ЛЖ)
  • Хорошо заметна пульсация сонных артерий.
  • Перкуссия: границы сердца расширены во
    всех направлениях, но
    больше влево.
  • Аускультация
  • Систолический шум с
    максимальной точкой звучания на
    верхушке, проводимый в
    левую подмышечную
  • область и
    вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на
    левом боку

  • Умеренный акцент II
    тона над лёгочной артерией
  • Ослабление I
    тона
  • Часто у
    верхушки сердца выслушивают глухой III
    тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ
    большим объёмом крови из
    ЛП.
  • Пульс и
    АД: в
    пределах нормы.
  • Лабораторные исследования

  • Увеличение СОЭ
  • Повышение содержания СРВ
  • Лейкоцитоз
  • Высокие титры противострептокок-ковых
    AT. Специальные исследования
  • Рентгенография сердца в
    3-х проекциях
  • Переднезадняя проекция: сердце расширено в
    объемах, больше влево; талия сердца отсутствует за
    счёт увеличения ЛП
  • Первая косая проекция: контрастированный пищевод за
    счёт увеличения ЛП
    отклоняется кзади по
    дуге большого радиуса
  • Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).
  • ЭКГ
  • Признаки гипертрофии ЛП
    и ЛЖ
  • При развитии лёгочной гипертёнзии обнаруживаются признаки гипертрофии ПЖ
    и правого предсердия
  • Мерцание предсердий выявляют у
    30—35% заболевших.
  • Эхокардиоскопия
  • Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во
    время диастолы и
    отсутствие их
    диастолического смыкания
  • В
    2-ухмерном изображении: пролабирование створок клапана в
    ЛП и
    изменение подкла-панных структур
  • Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в
    систолу из
    ЛЖ в
    ЛП
  • Возможен кальци-ноз митрального клапана
  • I степень: очаги кальцификации по
    свободным краям створок или в
    комиссурах отдельными узлами
  • И степень: кальциноз створок без перехода на
    фиброзное кольцо
  • III степень: переход процесса кальцификации на
    фиброзное кольцо и
    окружающие структуры.
  • Катетеризация сердца
  • Давление в
    лёгочной артерии традиционно повышено
  • На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана
  • При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во
    время систолы ЛЖ
    заполняет полость
    ЛП.
  • Дифференциальный диагноз

  • Стеноз устья аорты
  • Недостаточность трёхстворчатого клапана
  • Функциональный систолический
    шум.
  • Лечение:

    Диета № 10

    Лекарственная терапия

  • Лечение активной фазы ревматизма —
    см. Лихорадка острая ревматическая
  • Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и
    др.,
    см. Недостаточность сердечная)
  • Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон)
  • Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и
    др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и
    др.)
  • Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина
    — при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение
  • Иссечение патологического клапана и
    имплантация искусственного протеза
  • Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а
    также ксеноаортальные и
    ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом
  • Госпитальная летальность при протезировании
    — 6—10%
  • 5-летняя выживаемость
    — 75—90%, зависит от
    предоперационного состояния заболевших (в частности от
    степени кардиомегалии).
  • Показания к
    операции
  • Относительные
    — при II
    функциональном классе (при отсутствии жалоб в
    покое и
    появлении их
    при традиционной физической нагрузке)
  • Абсолютные
    — при III и
    IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не
    противопоказана при активном ревматическом процессе.
  • Противопоказание к
    операции
    — терминальная, дистрофическая стадия заболевания (необратимые изменения в
    миокарде и
    других органах, особо в
    печени).
  • Послеоперационные осложнения
  • Тромбоэмболии
  • Инфекционный протезный эндокардит
  • Паравальвулярные фистулы
  • Тромбоз протеза
  • Кальциноз биологического протеза.
  • Послеоперационное ведение
  • После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и
    др.) для поддержания ПТИ на
    уровне 60—65%
  • После биопротезирования антикоагулянтную терапию в
    отдалённые периоди не
    проводят,
  • Профилактика

  • Борьба со
    стрептококковой инфекцией
  • Выявление носителей
  • Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками
  • Санация хронических очагов стрептококковой инфекции
  • Предупреждение повторных ревматических атак
  • Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не
    меньше 5
    лет в последствии в последствиидней ревматической атаки
  • Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.
  • Синонимы

  • Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения
  • Ревматическая недостаточность митрального клапана
  • См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения

  • ЛЖ
    — левый желудочек
  • ПЖ
    — правый желудочек
  • ЛП
    — левое предсердие МКБ
    105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана