Недостаточность печёночноклеточная. Причины, симптомы, профилактика и лечение Недостаточность печёночноклеточная

Название болезни: Недостаточность печёночноклеточная

Недостаточность печёночноклеточная

Печёночноклеточная недостаточность (ПКН)— термин, объединяющий всевозможные нарушения функций печени, варьирующие от
лёгких субклинических проявлений до
печёночной энцефалопатии и
комы. Печёночная энцефалопатия
— нейропсихический синдром, обусловленный нарушением функции печени и
портально-системным шунтированием венозной крови.

Этиология и
факторы риска

  • Болезни, сопровождающиеся повреждением паренхимы печени
  • Острые и
    хронические гепатиты
  • Циррозы
  • Опухоли печени
  • Паразитарные заболевания
  • Холестаз (реже вызывает
    ПКН, чем некроз паренхимы)
  • Опухоли желче-выводящих путей
  • Желчнокаменная болезнь
  • Первичный билиар-ный цирроз
  • Эндогенные интоксикации
  • Обширные травмы
  • Обширные ожоги
  • Сепсис
  • Приём ЛС
  • Транквилизаторы
  • Седативные продукты
  • Анальгетики
  • Диуретики
  • Гепатотоксические средства (к примеру, ацетаминофен [парацетамол], фторотан)
  • Избыточное потребление белка с
    пищей
  • Кровотечения из
    ЖКТ
  • Инфекции
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Патогенез

  • Углеводный обмен
  • Норма: гомеостаз глюкозы поддерживается гликогенолизом и
    глюконеогенезом в
    ответ на
    гипоинсулинемию и
    гиперглюкагонемию. При избытке глюкозы из
    неё появляется аланин, включающийся в
    белок мышц.
  • ПКН. Гипергликемия
    — чаще при хронической патологии гепатоцитов
  • Снижение вероятности печени утилизировать глюкозу вследствие уменьшения массы функционирующих гепатоцитов
  • Аномалии рецепторов к
    инсулину в
    клетках гепатоцитов
  • Снижение в
    печени клиренса инсулина вследствие портально-системного шунтирования
  • Абсолютно низкий уровень инсулина
    — при гемохроматозе. Гипогликемия часто сопутствует фульминантному гепатиту
  • Снижение запасов гликогена в
    печени
  • Снижение активности глюкагона
  • Низкий уровень синтеза гликогена.
  • Обмен аминокислот и
    аммиака
  • Норма
  • Трансаминирование с
    участием аминотрансфераз
  • Окислительное дезаминирование, обусловливающее превращение аминокислот в
    кетокислоты (аммиак); катализаторы: оксидаза?-ами-нокислот, глициноксидаза, глютаматдегидрогеназа. Аминогруппы утилизируются в
    виде мочевины.
  • ПКН. Подавление синтеза мочевины. Накопление аммиака
  • Избыток азотистых веществ в
    кишечнике (кровотечение, белковое питание)
  • Нарушение функции почек при гепаторенальном синдроме
  • Алкалоз и
    гипокалиемия ингибируют выделение ионов аммония почками, способствуют диффузии ионов аммония в
    ткани, прежде всего
    — в
    ЦНС
  • Портокавальное шунтирование мешает детоксикации ионов аммония в
    печени. Увеличение соотношения ароматических кислот (метаболизируемых печенью) и
    аминокислот с
    разветвлённой цепью (метаболизируемых мышцами) потенциально способствует развитию печёночной энцефалопатии.
  • Метаболизм белков
  • Норма
  • Белки, экспортируемые в
    кровь, синтезируются на
    полирибосомах, связанных с
    эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов
  • Белки, применяемые внутриклеточно (к примеру, фер-ритин), синтезируются в
    цитоплазме на
    свободных полирибосомах
  • 25% всех белков, синтезируемых печенью, составляет альбумин; кроме альбумина в
    печени синтезируются гликопротеины (церулоплазмин, а-антитрипсин и
    большинство а- и
    р- глобулинов), факторы свёртывания крови (фибриноген, протромбин, факторы
    V,
    VII,
    IX,
    X, а
    также ингибиторы коагуляции и
    фибринолиза), реагенты острой фазы (СРБ, гаптоглобин, трансферрин).
  • ПКН. Гипоальбуминемия
  • Сниженный синтез гепатоцитами
  • Депонирование альбумина в
    асцитической жидкости. Недостаток витамин К
    зависимых факторов свёртывания (II,
    VII,
    IX, X). Причины:
  • Снижение абсорбции из
    кишечника (холестаз, лечение антибиотиками широкого спектра)
  • Снижение синтеза факторов свёртывания гепатоцитами. Недостаток витамин К
    независимых факторов свёртывания
  • Фактор V
    — недостаток возможен при ПКН
  • снижен.
  • Детоксикационная функция.
  • Норма
  • Реакции 1-ой фазы (окисление, восстановление, гидро-ксилирование, дезаминирование, метилирование) с
    участием ок-сидазы со
    смешанной функцией, цитохромов b5
    и Р-450, глутатион С
    ацилтрансферазы. Реакции приводят к
    инактивации большинства токсичных соединений, не часто вероятно образование метаболитов, превосходящих по
    активности своих предшественников (преднизолон активнее преднизона, ацетаминофен токсичнее изониазида)
  • Реакции 2-ой фазы
    — превращение веществ в
    их глюкуронидные, сульфатные, ацетиловые, тауриновые или глициновые производные. В
    результате липофильные соединения
  • превращаются в
    водорастворимые вещества, способные выделяться с
    жёлчью или мочой.

  • ПКН
  • Снижение печёночного клиренса ЛС
    приводит к
    значительному сужению терапевтического диапазона
  • При портока-вальном шунтировании значительная часть токсических продуктов ускользает от
    переработки в
    печени
  • В патогенезе печёночной энцефалопатии придают важное значение излишку меркаптанов, фенолов на
    фоне утраты детоксикационного печёночного барьера.
  • Обмен гормонов
  • Норма
  • печени путём про-теолиза или дезаминирования
  • Т1 и
    Т., вступают в
    реакции дейодинирования
  • Глюкокортикоиды и
    половые гормоны претерпевают ряд сложных превращений и
    потом конъюгируются с
    глюку-роновой кислотой.
  • ПКН
    — нарушение метаболизма эстрогенов
  • Телеангиэктазии
  • Выпадение волос
  • Атрофия яичек.
  • Обмен липидов
  • Норма
  • Жирные кислоты, поступающие в
    печень, являются производными жировых тканей организма или синтезируются в
    печени из
    ацетатов
  • Жирные кислоты могут преобразовываться в
    триг-лицериды, этерифицироваться холестерином, внедряться в
    фос-фолипиды или окисляться до
    углекислого газа и
    кетоновых тел
  • Триглицериды экспортируются из
    печени в
    виде липопротеидов
  • > Холестерин обнаруживают как в
    свободном виде, так и
    в виде холестериновых эфиров жирных кислот (в последствии воздействия лецитин-холестерин ацилтрансферазы).
  • ПКН Холестерин: снижение общего уровня, свободной и
    этери-фицированной фракций (отличие от
    холестаза, где уровни свободного холестерина и
    ЛНП повышены, а
    уровень ЛВП снижен)
  • В патогенезе печёночной энцефалопатии большое значение придают участию ГАМК как основному тормозному нейромедиатору головного мозга.
  • Клиническая картина

  • Нарушения различных типов обмена веществ в
    печени могут присутствовать в
    конкретной ситуации изолированно или в
    различных сочетаниях. Варьирует и
    степень выраженности нарушений. Лёгкие нарушения функции печени бессимптомны и
    требуют тщательной лабораторной диагностики.
  • Печёночная энцефалопатия
  • Расстройства сознания от
    сомноленции или делирия до
    комы
  • Глазные рефлексы оживлены, нистагм, нарушение конвергенции
  • Характерный печёночный запах изо рта
  • Конструктивная апраксия
    — больной не
    может воспроизвести на
    бумаге простые фигуры (круг, звезду)
  • Астериксис (хлопающий тремор) легче выявить при сгибании больным кистей рук в
    тыльном направлении. Поскольку астериксис зависит от
    сокращений произвольной мускулатуры, его нельзя выявить при коме. Симптом не
    патогномоничен
  • Часты другие двигательные нарушения; миоклонус, ригидность, спастичность, декортикационная или децеребрационная установка, разгибательные подошвенные реакции (симптом Бабински)
  • Стадии печёночной энцефалопатии
  • I
    — эйфория или депрессия, замедленные психические реакции, нарушение
    сна, речи
  • II
    — летаргия, более глубокие нарушения психики
  • III -нарушение сознания, бессвязная речь, сонливость, возбудимость
  • IV
    — кома с
    сохранением, а
    потом исчезновением реакции на
    болевые раздражители.
  • Лабораторные исследования

  • Оценка степени гепатоцеллюлярного повреждения
    — аминотрансферазы
  • Оценка белоксинтетической функции
  • ПВ и
    ЧТВ
  • Оценка обмена аминокислот
  • Аммиак в
    венозной крови (при печёночной энцефалопатии тест информативен в
    70% случаев)
  • Оценка обмена липидов
  • Холестерин крови
  • ЛНП и
    ЛВП
  • Сахар крови
  • Исключение синдрома холестаза
  • Билирубин
  • ЩФ
  • у-Глутамилтрансфераза.
  • Специальные исследования

  • Повышение сосредоточения белка в
    СМЖ, лёгкий плеоцитоз и
    ксантохромия с
    концентрацией билирубина выше 10
    мг%, увеличение сосредоточения глутамина
  • Токсикологический скрининг на
    наркотические вещества с
    целью исключения лекарственной интоксикации
  • ЭЭГ
    — симметричное замедление а-ритма вместе с
    другими проявлениями метаболической энцефалопатии
  • Исследование детоксикационной функции печени
  • • Биопсия печени для верификации диагноза, вызвавшего печёночную недостаточность. Противопоказание— нарушения ге-мостаза или напряжённый асцит.

    Дифференциальный диагноз

  • Травма головы, сотрясение мозга, субдуральная гематома
  • Синдром алкогольной абстиненции
  • Интоксикация ЛС
    с седативным эффектом
  • Менингит
  • Метаболическая энцефалопатия, связанная с
    аноксией, гипогликемией, гипока-лиемией, гипо- или гиперкальциемией, уремией
  • Синдром
    Рея.
  • Лечение:

  • Общая тактика
  • Следует исключить вредные воздействия на
    печень. Ограничить численность применяемых ЛС
  • Лечение основного заболевания печени
  • Необходимо исключить факторы, провоцирующие развитие печёночной энцефалопатии.
  • Лечение печёночной энцефалопатии
  • Диета
    — ограничение белка до
    20—40 г/сут, предпочтение
    — растительному белку
  • Коррекция недостатка электролитов
  • Коррекция ко-агулопатии
  • Свежезамороженная плазма
  • Витамин К
  • виде сиропа (Порталак) по
    30—50 мл
    4 р/сут, потом 2
    р/сут (при частоте опорожнения кишечника не
    меньше 3
    р/сут)
    — как средство, способствующее связыванию свободного аммиака в
    просвете толстой кишки и
    выведению его из
    организма, а
    также как слабительное средство. Противопоказана при сахарном диабете
  • Антибиотики внутрь, к примеру, неомицин 1—4 г/сут в
    4 приёма (при нормальном функциональном состоянии почек) или амоксициллин 4
    г/сут
  • При возбуждении ЦНС не
    рекомендовано назначение психоседативных продуктов в
    связи с
    опасностью развития коматозного состояния.
  • Осложнения

  • При рецидивирующем течении
    — поражение базальных ядер головного мозга
  • Гепаторенальный синдром
  • Геморрагический синдром на
    фоне истощения факторов свёртывания
  • ДВС
  • Сепсис.
  • Синонимы

  • Гепатаргия
  • Энцефалопатия портосистемная
  • Гепатоцеллюлярная недостаточность
  • См. также Гепатит вирусный, Гепатит алкогольный, Цирроз печени крупноузловой (nl), Гипертёнзия портальная, Желтуха Сокращения. ПКН— печёночноклеточная недостаточность МКБ К72 Печёночная недостаточность, не
    классифицированная в
    других рубриках