Недостаточность почечная острая. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Недостаточность почечная острая

Название патологии: Недостаточность почечная острая

Недостаточность почечная острая

Острая почечная недостаточность (ОПН)— внезапно возникшее патологическое состояние, характеризующееся нарушением функции почек с
задержкой выведения из
организма продуктов азотистого обмена и
расстройством водного, электролитного, осмотического и
кислотно-щелочного баланса. ОПН часто обусловлена острым поражением ткани почек, к примеру, при шоке, отравлениях, инфекционных заболеваниях. В
основной массе случаев вероятно обратное развитие
ОПН. Частота. Среди госпитализированных заболевших ОПН развивается у
5% больных; их
доля в
отделении интенсивной терапии равна 10—15%. Половина больничных случаев ОПН
— ятрогенные, чаще всего они обусловлены обширными хирургическими вмешательствами (к примеру, ОПН развивается у
2—7% больных в последствии операций на
открытом сердце). Нарушения почечной гемодинамики и
экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев
ОПН. Этиопатогенетическая классификация

  • Преренальные факторы
  • Резкое снижение АД
  • Шок, уменьшение объёма циркулирующей крови, акушерские осложнения (отслойка плаценты, в последствииродовое кровотечение, аборт)
  • Сосудистые причины (стеноз почечной артерии, расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы брюшной аорты).
  • Гемолиз и
    миолиз (гемоглобинурический и
    миоглобинурический нефрозы): переливание несовместимой крови, синдром длительного раздавливания, электротравма, обширные ожоги.
  • Значительная потеря электролитов; обезвоживание (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, обезвоживание в
    результате больших операций, длительное применение диуретиков, слабительных средств).
  • Эндогенные интоксикации (кишечная непроходимость, перитонит, гепаторенальный синдром, токсикозы беременных).
  • Ренальные факторы
  • Экзогенные интоксикации
  • Поражения почек ядами, применяемыми в
    промышленности и
    быту
  • Укусы ядовитых змей и
    насекомых
  • Интоксикации лекарственными продуктами.
  • Инфекционные заболевания
  • Геморрагическая лихорадка с
    почечным синдромом
  • Лептоспироз.
  • Острые заболевания почек
  • Острый гломерулонефрит
  • Острый
  • пиелонефрит.

  • Аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).
  • Постренальные факторы
  • Окклюзии мочевыводящих путей (экскреторная анурия)
  • Двусторонняя закупорка мочеточников камнями
  • Аденома, рак простаты и
    др.
  • Сдавление мочеточников опухолью, исходящей из
    органов таза.
  • Факторы риска

  • Атеросклероз брюшной аорты и
    её ветвей
  • Мочекаменная болезнь
  • Аденома предстательной железы
  • Опухоли органов таза
  • Урологические операции (особо у
    заболевших пожилого возраста)
  • Хирургические операции, чреватые развитием гемолиза (к примеру, операции на
    сердце в
    условиях искусственного кровообращения: протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование)
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств
  • Приём потенциально нефротоксических ЛС
    (к примеру, сульфаниламиды, аминогликозиды, салицилаты)
  • Тяжёлые инфекции.
  • Патоморфология

  • Обычно отсутствует чёткая корреляция между выраженностью гистологических изменений и
    клиническим течением
    ОПН, вследствие чего биопсия уместна только у
    ограниченной группы заболевших. Её проводят лицам с
    неустановленной причиной нефротического синдрома или больным с
    подозрением на
    острое воспалительное повреждение (к примеру, васкулит), требующее лечения цитостатическими препаратами. При помощи биопсии почки дифференцируют ишемические и
    нефротоксические изменения в
    органе
  • Ишемические изменения
  • Поражение тубулярного аппарата: разрывы базальной мембраны и
    некроз эпителиальных клеток
  • Повреждение стенок канальцев отмечают на
    всём их
    протяжении или
    же между зонами повреждения наблюдают участки интактной стенки
  • В месте разрушения базальной мембраны возникает традиционно выраженный воспалительный процесс
  • Нефротоксические изменения, связанные с
    воздействием различных токсических веществ, преобладают в
    проксимальной части нефрона: в
    клетках появляются дегенеративные изменения вплоть до
    некроза.
  • Клиническая картина по
    стадиям течения

  • Азотемическая (или начальная) стадия.
  • Первоначально преобладают симптомы и признаки, обусловленные шоком (болевым, анафилактическим, инфекционно-токсическим и
    т.п.), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием.
  • Уже в
    первые сутки обнаруживают снижение диуреза (олигурия
    — суточный диурез 100—500
    мл, анурия
    — 0—100 мл).
  • Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы и признаки острой уремии. Адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают уже в
    первые
    дни. По
    мере нарастания азотемии (традиционно уровень мочевины каждый день повышается на
    0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и
    электролитных нарушений обнаруживаются мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствие ацидоза и
    отёка лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологическим исследованием.
  • Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на
    верхушке, иногда шум трения перикарда. У
    части заболевших
    — артериальная ги-пертёнзия. Расстройства ритма не не часто связаны с
    гиперкалиемией: она особо опасна и
    может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более
    6,5 ммоль/л на
    ЭКГ зубец Т
    высокий, остроконечный, расширяется комплекс
    QRS, может уменьшаться амплитуда зубца
    R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут привести к
    остановке сердца.
  • Боли в
    животе, увеличение печени
    — частые симптомы и признаки острой уремии.
  • Диуретическая стадия
  • Увеличение диуреза более 500 мл/сут
  • Клиническое улучшение становится очевидным по
    мере снижения уровня азотемии и
    восстановления гомеостаза
  • Во
    время периода полиурии возможна гипокалиемия (меньше
    3,8 ммоль/л) с
    изменениями при ЭКГ (низкий вольтаж зубца
    Т, снижение сегмента S-T и
    экстрасистолия).
  • Восстановительная стадия
  • Ко
    времени нормализации содержания остаточного азота в
    крови гомеостаз в
    основном восстанавливается
  • Начинается период выздоровления длительностью до
    года и
    более
  • У
    части заболевших снижение клубочковой фильтрации и
    концентрационной вероятности почек сберегается, а
    у некоторых ОПН принимает хроническое течение (часто вследствие пиелонефрита).
  • Лабораторные исследования

  • Общий тест крови: анемия сберегается во
    все периоды
    ОПН, лейкоцитоз характерен для периода олигоанурни.
  • Биохимические тесты крови и
    мочи
  • Индекс почечной недостаточности: значение показателя меньше 1% соответствует преренальной недостаточности, но
    можно наблюдать и
    при остром канальцевом некрозе (ОКН) в последствии операций на
    сердце; значение показателя выше 1% указывает на
    ренальную ОПН
  • Фракционная экскреция натрия: при значении показателя меньше 1% предполагают преренальную недостаточность, а
    выше 1%
    — ОКН
  • Отношение азота мочевины крови к
    креатинину сыворотки, превышающее
    20, часто наблюдают при преренальной азотемии
  • Определением
    ОЦК, Ht
    подтверждают гипергидратацию (при соответствующей клинической картине: увеличение массы тела, артериальная гипертёнзия, увеличение центрального венозного давления, отёк лёгких, периферические отёки)
  • Гиперкалиемия (концентрация калия сыворотки
    — более
    5,5 мЭкв/л)
  • Гипонатриемия (концентрация натрия сыворотки
    — меньше 135 мЭкв/л)
  • Гиперфосфатемия (концентрация фосфата сыворотки
    — более
    5,5мг%)
  • Гипокальциемия (концентрация кальция в
    сыворотке
  • — меньше
    8,5 мг%)

  • Гиперкальциемия (концентрация кальция в
    сыворотке
    — более
    10,5 мг%) развивается в
    фазу восстановления и
    чаще всего сопровождает
    ОПН, обусловленную острым некрозом скелетных мышц
  • Ацидоз (рН артериальной крови
    — меньше
    7,35) чаще всего наблюдают при состояниях с
    низким сердечным выбросом или при инфекции.
  • Анализ мочи
  • С самого начала обнаруживают гипоизостенурию
  • Микроскопическое исследование мочевого осадка
  • Гиалиновые цилиндры и
    небольшие количества форменных элементов крови выявляют при преренальной или постренальной ОПН
  • Эритроциты в
    большом количестве обнаруживают при калькулёзе, травме, инфекции или опухоли
  • Лейкоциты в
    большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного воспаления или аллергической реакции в
    каком-или отделе мочевыводящих путей
  • Эозинофилы в
    моче наблюдают у
    95% заболевших острым аллергическим интерстициальным нефритом
  • Эритроцитарные цилиндры предполагают вероятность скрытого гломерулонефрита
  • Коричневатые пигментированные клеточные цилиндры и
    множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у
    75% заболевших с
    ОКН. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритроцитов в
    осадке мочи и
    положительном тесте на
    скрытую кровь указывают на
    гемоглобинурию или миоглобинурию
  • Посев мочи проводят во
    всех случаях
    ОПН.
  • Специальные исследования

  • Артериография (при подозрении на
    стеноз почечной артерии или на
    расслаивающую аневризму брюшной аорты)
  • Каваграфия (при подозрении на
    восходящий тромбоз
  • нижней полой вены)

  • УЗИ (обнаруживают гидронефроз, гидроуре-тер, камни почек и
    аневризмы брюшного отдела аорты)
  • Изотопное динамическое сканирование почек (при оценке степени почечной перфузии и
    обструктивной уропатии). Меченая диэтилентриамин-пентауксусная кислота экскретируется только при свободном оттоке мочи. Сканированием с
    применением гиппурата оценивают изменения функций канальцев
  • КТ (при оценке доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований)
  • Хромоцистоскопия (при подозрении на
    обструкцию устья мочеточника)
  • Ретроградная пиелография (при подозрении на
    окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их
    строения и
    при необъяснимой гематурии)
  • Биопсию почек: больным с
    классическим лабораторным и
    клиническим течением ОПН не
    применяют.
  • Дифференциальный диагноз

  • Обострение хронической почечной недостаточности (ХПН) и
    терминальная стадия ХПН
  • Преренальная, ренальная и
    постренальная
    ОПН.
  • Лечение: Тактика ведения

  • Исключение устранимых причин
  • Ликвидация обструкции мочевыводящих путей
  • Прекращение приёма ЛС
    с нефротоксическим действием
  • Лечение инфекционного заболевания
  • Коррекция электролитных нарушений.
  • Коррекция преренальных факторов: обеспечение оптимальных ОЦК и
    кровообращения
  • При острых отравлениях наряду с
    противошоковой терапией принимают меры по
    удалению яда из
    организма (см. Отравления)
  • Сохранение диуреза: для перевода олигурической формы ОКН в
    неолигурическую при нужно будетсти применяют петлевые диуретики (фуро-семид, буфенокс, этакриновая кислота).
  • Диета строится по
    типу рациона № 7а
    Консервативные мероприятия
  • Коррекция жидкости и
    электролитов.
  • Объём жидкости, вводимой внутрь и
    в/в, должен соответствовать сумме суточных потерь
  • измеримых (потери с
    мочой, калом, по
    дренажам и
    зондам)
  • не поддающихся непосредственной оценке, к примеру, потери при дыхании и
    потоотделении (традиционно 400—500 мл/сут).
  • Общее потребление натрия и
    калия не
    должно превышать их
    измеряемые суточные потери с
    мочой.
  • При выраженном ацидозе (концентрация сывороточного бикарбоната