Новообразования поджелудочной железы злокачественные. Причины, симптомы, профилактика и лечение Новообразования поджелудочной железы злокачественные

Название болезни: Новообразования поджелудочной железы злокачественные

Новообразования поджелудочной железы злокачественные

Аденокарцинома поджелудочной железы привышает более 90% злокачественных заболеваний поджелудочной железы (2 место в последствии карциномы толстой кишки как основной причины смертности при опухолях ЖКТ).

  • Эпидемиология. Заболеваемость аденокарциномой поджелудочной железы постоянно растёт, особо среди мужчин в
    возрасте 50—60 лет
  • В США аденокарцинома поджелудочной железы занимает 4
    место в
    структуре онкологической смертности
  • По оценке Американской Ассоциации Рака (1985
    г.) ежегодно от
    аденокарциномы поджелудочной железы в
    США умирает примерно 25
    000 человек.
  • Этиология. Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с
    табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. Риск карциномы поджелудочной железы значительно возрастает у
    заболевших с
    наследственными формами панкреатита. Описаны мутации, при которых возрастает частота злокачественных новообразований, в
    т.н. поджелудчной железы (к примеру 600185, 13ql2.3, ген BRCA2,R;
  • 601916, Зр21.1, ген/Ш>, 35).
  • Патологическая анатомия. В
    основной массе случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние и
    обширные метастазы в
    регионарные лимфатические узлы (парапанкреатичес-кие, мезентериальные и
    т.д.).
  • Клинические проявления
  • Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны
    — боли в
    эпи-гастральной области, похудание, ноющие боли в
    спине
  • Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (примерно у
    10% больных)
  • Симптомы, отмечаемые ко
    времени осмотра больных, зависят от
    локализации
  • опухоли в
    поджелудочной железе

  • Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в
    её головке (50—80%). При этой локализации опухоли у
    75% больных основными симптомами бывают похудание и
    механическая желтуха. Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя примерно у
    25% больных с
    локализацией опухоли в
    головке поджелудочной железы появляются опоясывающие боли и
    неопределённый дискомфорт в
    эпигастрии. Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение её опухолей на
    ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и
    становится вероятным при значительных объемах опухоли (пальпируют опухолевидное образование в
    эпигастральной области) или при метастазировании. При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) примерно в
    20% случаев уже можно говорить о
    неоперабельности. Если опухоль увеличивается в
    объемах и
    при пальпации определяют увеличенный безболезненный
    жёлчный пузырь (симптом Курву-азье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчевыводящих протоков. При этом
    жёлчный пузырь пальпируют меньше чем у
    50% больных
  • Рак тела или хвоста поджелудочной железы обнаруживают реже, и
    проявляется он
    на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в
    10% случаев.
  • Диагноз. Считают, что скрининговое обследование больных с
    целью выявления рака поджелудочной железы на
    ранних стадиях не
    оправдано, поскольку опухоли, доступные для скринингозой диагностики, как правило, уже некурабельны
  • Неинвазивные диагностические методики
  • КТ и
    УЗИ
    — наиболее точные методы исследования для диагностики рака,поджелудочной железы,
    т.к. с
    их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2—3 см
  • Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и
    смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их
    можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ
  • Инвазйв-ные диагностические методики
  • Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ
    с в последствиидующим цитологическим исследованием пунктата с
    высокой точностью и
    практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с
    использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фи-броволоконного дуоденоскопа. После введения в
    проток рентгено-контрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, вероятно цитологическое исследование эпителия и
    содержимого протока поджелудочной железы. Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист
  • При обследовании больных с
    механической желтухой эффективна чрескожная чреспечёночная холангиография. Под местной анестезией через кожу и
    ткань печени под контролем УЗИ в
    один из
    расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с
    целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей. После катетеризации расширенных внутрипечёночных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокое содержание билирубина в
    крови приводит к
    увеличению частоты в последствииоперационных осложнений. Возможные осложнения этой процедуры
    — крово- и
    желчеистечение из
    места вкола иглы в
  • печень и
    гнойные осложнения

  • Лабораторные исследования. У
    80% заболевших повышена активность ЩФ
    в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего
    жёлчного протока. Часто отмечают повышенное содержание карциноэмбрионального
    Аг, ЛДГ и
    сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у
    65% заболевших, а
    у 25%
    — высокое содержание амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркёра СА19—9 и
    карциномы поджелудочной железы (восприимчивость этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а
    специфичность
    — 90%)
  • Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особо информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезёночной вен
  • Проба со
    стимуляцией секретином выявляет снижение объёма панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и
    бикарбоната.
  • Лечение
  • Панкреатодуоденальная резекция (операция Уипп-ла) при операбельных опухолях
    — стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы
  • Операбельность опухоли устанавливают на
    операционном столе по
    нескольким критериям: отсутствие метастазов в
    печень; опухоль не
    прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и
    другие органы брюшной полости
  • Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирацион-ной биопсии, выполняемой до
    или во
    время операции
  • Операция Уйппла включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего
    жёлчного протока,
    жёлчного пузыря и
    дис-тальных отделов желудка. Восстановление проходимости ЖКТ осуществляют формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и
    панкреатикоеюноанастомоза. Операционная летальность при всем этом обширном оперативном вмешательстве высока и
    составляет 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно высока. Наиболее частые осложнения
    — кровотечение, формирование абсцесса и
    несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза
  • Левосторонняя гемипанкреатэктомия со
    спленэктомией и
    лимфаденэктомией: выполняют при локализации опухоли в
    средней части тела и
    в области хвоста поджелудочной железы
  • Пянкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не
    получила широкого распространения. Потенциальные преимущества операции: вероятно удаление мультифокальной опухоли (имеется примерно у
    40% больных с
    опухолью поджелудочной железы); отсутствует риск развития несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Тем не
    меньше, выживаемость больных в последствии этой операции ненамного выше, чем в последствии панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, в последствии панкреатэктомии возникает особо тяжёлая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента в последствии операции
  • Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные,
    т.к. большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна
  • Паллиативные операции направлены на
    устранение препятствия оттоку
    жёлчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз между ЖКТ и
    или
    жёлчным пузырём, или общим
    жёлчным протоком
  • Почти 20% больных нуждаются в
    по-
  • вторной операции, направленной на
    восстановление проходимости между желудком и
    двенадцатиперстной кишкой, если подобную шунтирующую операцию не
    выполнить ранее. Поэтому во
    многих клиниках во
    время операции холе-дохоеюноанастомоз дополняют наложением гатроеюноана-стомоза

  • Иногда для разрешения механической желтухи и
    обеспечения внутреннего дренирования
    жёлчи используют чрескожный чреспечёночный билиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции
  • Химиотерапию в
    лечении рака поджелудочной железы использовали достаточно широко. Комплексные схемы использования продуктов, включающих фторурацил, вызывают временное уменьшение опухоли в
    объемах, но
    не увеличивают длительность жизни
  • Комбинированное лечение (интраоперационная лучевая терапия и
    имплантация в
    кишку радиоактивных источников) применяли для угнетения первичного очага и
    предотвращения развития метастазов. Предварительные результаты достаточно обнадёживающие (при неоперабельных случаях средняя длительность жизни составляет 13
    мес)
  • Лучевая терапия сокращает размеры опухолевого образования у
    60—70% заболевших, вероятно её использование в
    качестве паллиативного метода.
  • Прогноз для больных с
    аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный
  • 5-летняя выживаемость составляет 5%, случаи излечения очень редки. Большая часть больных умирает в
    течение 1
    года в последствии операции
  • Средняя длительность жизни больных с
    неоперабельными опухолями составляет 6
    мес
  • Даже у
    больных с
    операбельными опухолями поджелудочной железы эффективность оперативного лечения невысока. Только 10% больных в последствии резекции поджелудочной железы живёт более 5
    лет.
  • Цистаденокарциномы поджелудочной железы. Серозная и
    слизистая кистоаденомы— истинные кисты поджелудочной железы с
    множественными мелкими (серозными) или большими (слизистыми) кистами. Кисты не
    имеют сообщения с
    панкреатическими протоками, не
    содержат амилазу, содержание сывороточной амилазы традиционно в
    норме (повышено в
    60—75% случаев псевдокист). Ангиографией выявляют гиперваскуляризацию. Поражения чаще отмечают у
    женщин, в
    типичных случаях наблюдают потерю веса, анамнез не
    содержит данных о
    панкреатите. Лечение хирургическое -иссечение, часто с
    полным излечением.См. также Опухоль, лучевая терапия, Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Опухоли эндокринной части поджелудочной желечы
    МКБ. С25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы