Окклюзии артерий острые. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Окклюзии артерий острые

Название патологии: Окклюзии артерий острые

Окклюзии артерий острые

Острые окклюзии артерий— острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и
дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к
дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, вероятно распространение тромба вплоть до
венозной системы. Состояние считают обратимым в
течение 4—6 ч
от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По
истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к
необратимым некротическим изменениям. Частота госпитализаций 5—10:10000 населения. Ведущая первопричина смерти и
потери конечностей в
пожилом возрасте. Преобладающий возраст
— старше 60
лет. Преобладающий пол
— мужской. Этиология

  • Эмболия артерии
    — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в
    потоке крови. Эмболии классифицируют в
    зависимости от
    первичного источника поражения.
  • Источник
    — левая половина сердца
  • Пристеночный тромб в
    результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и
    сердечной слабости любой этиологии
  • Вегетации на
    клапанах
  • Инородные тела
  • Опухоли.
  • Источник
    — аорта
  • Склеротические бляшки
  • Травма
    с. в последствиидующим тромбозом
  • Аневризма
  • Инородные тела.
  • Источник
    — лёгочные вены
  • Тромбоз
  • Травма с
    в последствиидующим
  • тромбозом

  • Опухоли.
  • Источник
    — правое сердце: при дефектах межжелудочковой и
    меж-предсердной перегородок.
  • Источник
    — вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и
    межпредсердной перегородок.
  • Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения).
  • Повреждения сосудистой стенки
  • Облитерирующий атеросклероз
  • Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий
  • тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты Травма

  • Ятрогенные повреждения сосудов
  • Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и
    т.д.).
  • Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.
  • Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и
    др.).
  • Нарушения кровотока
  • Экстравазальная компрессия
  • Аневризма
  • Спазм
  • Острая недостаточность кровообращения, коллапс
  • Предшествующая операция на
    артериях.
  • Классификация

  • Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в
    покое и
    появление их
    при нагрузке
  • Ишемия I
    степени. Сохранены восприимчивость и
    движения в
    поражённой конечности
  • Ишемия IA
    степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями
  • При ишемии 1Б
    степени обнаруживаются боли в
    дистальных отделах конечности
  • Ишемия II
    степени. Характерны расстройства чувствительности, а
    также активных движений конечности: от
    пареза (степень ПА) до
    плегии (ПБ)
  • Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в
    появлении субфасциального отёка (IIIA), а
    позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). Генетические аспекты. Возможно сочетание с
    наследственно обусловленным увеличением свёртываемости крови и
    синдромами раннего атеросклероза.
  • Клиническая картина

  • Пять основных симптомов
    — в
    англоязычной литературе
  • симптомокомплекс пяти
    Р. (Если присутствует хотя
    бы один из
    этих признаков, показано плановое обследование с
    целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к
    более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на
    уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы и признаки поражения с
    обеих сторон).

  • Боль (Pain)
    — дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего
    — первый признак эмболии. Не
    облегчается при изменении положения конечности.
  • Отсутствие пульса (Pulselessness)
    — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У
    врачей часто отсутствует навык определения пульса на
    a. dorsalis pedis, что ведёт к
    диагностическим ошибкам. При определении пульса нужно будет сравнивать его на
    обеих конечностях.
  • Бледность (Pallor)
    — цвет кожи сначала бледный, потом цианотичный. Температуру конечности следует проверять в последствиидовательно сверху вниз. Возможно присутствие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и
    ломкость ногтей).
  • Парестезии (Paresthesia)
    — онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек обнаруживаются на
    ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная восприимчивость (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная восприимчивость может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и
    глубокой чувствительности указывает на
    выраженную ишемию.
  • Паралич (Paralysis)
    — двигательная функция нарушается
  • на поздних стадиях и
    указывает на
    глубокую ишемию.

  • Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)
  • Бедренная артерия
    — 30%
  • Подвздошная -15%
  • Подколенная
    — 10%
  • Плечевая
    — 10%
  • Брыжеечные
    — 5%
  • Почечные
    — 5%
  • Бифуркация аорты
    — 10%.
  • Определение уровня окклюзии на
    артериях
  • Отсутствие пульса ниже и
    его усиление выше уровня окклюзии
  • Симптомы традиционно обнаруживаются на
    один сустав ниже уровня окклюзии.
  • Различия в
    клинической картине эмболии и
    тромбоза.
  • Эмболия
  • Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз,
    ИМ, миксома левого предсердия
  • Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца
  • В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий
  • Начало заболевания
    — внезапное с
    резчайшим болевым синдромом
  • Выше уровня эмболии
    — усиление пульсации артерии.
  • Тромбоз
  • В анамнезе
    — хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий или эндартериит)
  • Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и
    т.п.
  • Симптомы обнаруживаются постепенно. Чаще первыми появляются парестезии, а
    потом уже боли
  • Систолический шум при аускультации выше места закупорки и
    над артериями непоражённой стороны
  • Могут предшествовать травмы или вмешательства на
    сосудах.
  • Лабораторные исследования

  • ПТИ повышается
  • Время кровотечения сокращается
  • Обнаруживают активированный фибриноген Б
  • В в последствииоперационном периоде нужно будет контролировать:
  • Суточный диурез
  • Общий тест мочи
  • Кислотно-щелочное состояние
  • Миоглобин сыворотки крови
  • Мочевину сыворотки крови
  • Электролиты сыворотки крови, в
    первую очередь калий.
  • Специальные исследования

  • Допплерография: присутствие или отсутствие кровотока
  • Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в
    сердце и
    у заболевшего не
    было предшествующей перемежающейся хромоты, то
    нужно будетсти в
    предоперационной ангиографии
    нет.
  • Дифференциальный диагноз

  • Расслаивающая аневризма брюшной аорты
  • Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).
  • Лечение:

    Режим стационарный.

    Тактика лечения зависит от
    степени ишемии.

  • Ишемия напряжения и
    IA степени
    — вероятно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в
    течение 24
    ч у
    заболевшего с
    эмболией сосуда или 7
    сут у
    заболевшего тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция.
  • Ишемия 1Б-НБ степеней
    — экстренная операция, направленная на
    восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования).
  • Ишемия ША-ШБ степеней
    — экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В
    некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности.
  • Ишемия IIIB степени
    — первичная ампутация поражённой конечности,
    т.к. восстановление кровотока может привести к
    аутоинтоксикации и
    гибели заболевшего. Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с
    оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к
    гибели заболевшего от
    нарастающей интоксикации.
  • Антитромботическая терапия.
  • Гепарин nbsp;— сначала 100 ЕД/кг (5000—10 000 ЕД) в/в или 20
    000—30 000 ЕД
    (1000—1500 ЕД/ч) в/в капельно, потом по
    60 000—80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до
    10
    сут. За
    1—3 дня до
    отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Окклюзии артерий острые противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (к примеру, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.
  • Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на
    уровне 50—40% до
    тех
    пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют продукт, начинают введение витамина К
    (викасол), витамина
    Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови.
  • Активаторы фибринолиза, к примеру компламин (ксантино-ла никотинат).
  • Антиагреганты
  • Трентал (пентоксифиллин)
  • Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с
    антикоагулянтами непрямого действия)
  • Дипиридамол
  • Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с
    внутрисер-дечными тромбами в
    связи с
    опасностью развития повторных эмболии, а
    также при недавно перенесённом
    ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, в последствии недавно перенесённых операций.
  • Для улучшения кровообращения в
    ишемизированной конечности
    — спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.
  • Для улучшения тканевого метаболизма в
    зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил).
  • Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно
  • 100 мл/ч)— инфузионная терапия. Хирургическое лечение

  • Непрямая эмбол- и
    тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти
  • Эн-дартериэктомия и
    обходное шунтирование
    — при неприменимости метода Фогэрти.
  • Послеоперационное ведение— антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и
    ретромбоза.

    Осложнения

  • Ацидоз
  • Миоглобинурия
  • Гиперкалиемия
  • Рецидив окклюзии
  • Стойкая окклюзия вследствие невероятности устранить тромб или эмбол
  • Реперфузионный синдром
    — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в
    ишемизированной конечности; по
    своим проявлениям сходен с
    позиционной травмой
    и, отчасти, синдромом длительного сдавления
  • Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и
    длительная ишемия, артериальная гипотёнзия
  • Наблюдают как в
    верхних, так и
    в нижних конечностях
  • Клинические признаки
  • Выраженные боли в
    покое
  • Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов
  • Паралич мышц
  • поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии

  • Болезненный напряжённый отёк
  • Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)
  • Олигурия
  • Ранние в последствиидствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и
    почечная недостаточность,
    шок, синдром полиорганной недостаточности
  • Поздние в последствиидствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Течение и
    прогноз
  • 90% благоприятных исходов при своевременном лечении
  • Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности
  • Госпитальная смертность
    — 20—30% в
    зависимости от
    причинных факторов.
  • См. также Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая

    МКБ

  • 174 Эмболия и
    тромбоз артерий
  • 174.0 Эмболия и
    тромбоз брюшной аорты
  • 174.2 Эмболия и
    тромбоз артерий верхних конечностей
  • 174.3 Эмболия и
    тромбоз артерий нижних конечностей
  • 174.9 Эмболия и
    тромбоз неуточнённых артерий Литература.
    336: 220—231