Опухоли щитовидной железы. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Опухоли щитовидной железы

Название патологии: Опухоли щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы

Не не часто при объективном осмотре у
заболевшего выявляют бессимптомно возникший и
прогрессирующий узел в
щитовидной железе. В
этом случае следует подозревать злокачественную опухоль (несмотря на
то, что единичные узлы щитовидной железы в
основной массе случаев доброкачественны). Рак щитовидной железы обнаруживают при аутопсии у
5% заболевших с
отсутствием указаний на
заболевание щитовидной железы. Однако смерть от
рака щитовидной железы начинается не часто (в США примерно 1
200 человек ежегодно). Эти наблюдения объясняют особостями рака щитовидной железы: традиционно опухоль бывает безболезненной и
не часто метастазирует.

Оценка узла в
щитовидной железе

  • Возраст пациента
  • У малышей малигнизированные узлы наблюдают в
    50% случаев
  • Узлы, возникшие во
    время беременности, традиционно доброкачественные
  • У лиц старше 40
    лет частота регистрируемых раковых узлов возрастает на
    10% в
    каждое в последствиидующее десятилетие.
  • Пол пациента
  • Доброкачественные узлы и
    рак щитовидной железы чаще наблюдают у
    женщин
  • Подозрения на
    малигнизацию узла чаще подтверждают у
    мужчин.
  • Наследственность и
    рак щитовидной железы. Некоторые карциномы щитовидной железы имеют наследственный характер, к примеру
  • Папиллярная карцинома (* 188550, мутация гена D10S170, 10qll-ql2, R)
  • Фолликулярная карцинома (188470, R)
  • Медуллярная карцинома (#155240, мутация онкогена
    RET, 10qll.2,R).
  • Лучевое воздействие
  • Рентгеновское облучение головы и
    шеи терапевтическими дозами увеличивает частоту рака щитовидной железы в
    5—10
    раз. Облучение проводят по
    поводу различных заболеваний (к примеру, увеличение вилочковой железы у
    ребёнка, врождённые гемангиомы головы и
    шеи, болезнь Ходжкена)
  • Латентный период между облучением и
    появлением опухоли зависит от
    возраста, в
    котором больному проводили лучевую терапию
  • У облучённых в
    детском возрасте опухоль наблюдали через 10—12 лет
  • У облучённых в
    подростковом возрасте опухоль наблюдали через 20—25 лет
  • Если железа была, облучена у
    взрослого, латентный период до
    образования опухоли
    — в пределах 30
    лет.
  • Характеристика узла.
  • Консистенция
  • Злокачественным опухолям свойственны плотные узлы, но
    иногда раковые ткани дегенерируют в
    кисты и
    становятся мягкими
  • Мягкие узлы чаще доброкачественные; длительная аденоматозная гиперплазия (доброкачественного характера) может сочетаться с
    кальцификацией узла.
  • Инфильтративное врастание узла в
    окружающие ткани железы или прилежащие структуры (трахею, мышцы) предполагает малигнизацию. Иногда рак щитовидной железы не
    имеет признаков инфильтративного роста и
    выглядит как доброкачественный узел.
  • Вероятность малигнизации при одиночных узлах
    — 20%, при множественных узлах
    — 40%.
  • Признаки роста. При внезапном возникновении или неожиданно быстром росте узлов следует заподозрить злокачественную опухоль. Кровоизлияние в
    ранее существовавший узел (к примеру, при аденоматозной гиперплазии) также приведёт к
    его внезапному увеличению, но
    оно почти всегда сопровождается болью.
  • Увеличение лимфатических узлов на
    стороне поражения предполагает малигнизацию. У
    малышей более 50% случаев впервые диагностируют в
    связи с
    увеличением шейных лимфатических узлов.
  • Состояние голосовых связок
  • Паралич голосовой связки на
    стороне узла
    — всегда признак рака, инфильтрировавшего возвратный гортанный нерв
  • Поскольку паралич голосовой связки может протекать без нарушения фонации, голосовую щель следует осмо30% путём прямой ларингоскопии
  • Обследование следует повторить в последствии операции при появлении осиплости.
  • Диагностика

  • Исследование функций щитовидной железы при подозрении на
    рак не
    имеет большой ценности. Большинство злокачественных
  • опухолей железы не
    обладает гормональной активностью, как и
    узлы при аденоматозной гиперплазии. Гормонально активны меньше 1% тиреоидных опухолей.

  • Титр AT
    к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото. Однако рак щитовидной железы может сочетаться с
    тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT
    не исключает онкологического диагноза.
  • Содержание тирокальцитонина повышено у
    заболевших медуллярным раком щитовидной железы.
  • Радиоизотопное исследование железы выполняют, используя или радиоактивный
    йод, или ИтТс.
  • Горячие и
    холодные узлы. Зоны накопления изотопа в
    нор: мальной ткани железы на
    сканограмме называют горячими участками; узлы, не
    накопившие изотоп,
    — холодными
  • Приблизительно 20% холодных узлов
    — опухоли. Около 40% опухолей может накапливать изотоп
  • Радиоизотопное сканирование не
    позволяет дифференцировать доброкачественные холодные узлы от
    злокачественных.
  • Изотопы 1231 и
    |251 дают меньшую лучевую нагрузку, чем
    Ш1, поскольку имеют меньший период полураспада. У
    них нет преимуществ перед 13|1 в
    дифференцировке опухолей и
    доброкачественных узлов.
  • Щитовидная железа способна накапливать 99тТс, но
    (в отличие от
    радиоактивного йода) не
    включает его в
    продуцируемые гормоны
  • Узлы, холодные по
    отношению к
    радиоактивному йоду, останутся холодными и
    по отношению к
    WmTc
  • Опухоли могут захватывать «Тс из-за обильной васкуляризации. В
    этом случае на
    сканограмме появятся горячие узлы
  • 99mТс даёт меньшую лучевую нагрузку по
    сравнению с
    131I, но
    его использование не
    облегчает дифференциальной диагностики злокачественных и
    доброкачественных поражений.
  • УЗИ
  • даёт представление о
    объемах, форме щитовидной железы и
    наличии узлов в
    её паренхиме. Можно идентифицировать узлы или как кисты, или как солидные, или как сложные образования (сочетание солидных и
    кистозных компонентов)
  • способно выявить простые кисты, не часто оказывающиеся опухолевыми, но
    при солидных и
    сложных узлах не
    позволяет дифференцировать доброкачественные и
    злокачественные образования
  • позволяет выявить тиреоидные узлы, не
    обнаруживаемые при пальпации, и
    выполнить прицельную пункционную биопсию узла.
  • Пункционная биопсия
    — наиболее точный (за исключением хирургической операции) способ дифференциальной диагностики доброкачественных и
    злокачественных узлов щитовидной железы. Наилучшим методом считают комбинацию стержневой биопсии или биопсии толстой иглой с
    пункционной биопсией тонкой иглой.
  • Стержневая биопсия
  • Специальной иглой (к примеру, Vim-Silverman или Tru-Cut), получают цилиндр (стержень) ткани щитовидной железы и
    проводят его гистологическое исследование
  • Метод позволяет наиболее точно определить характер опухоли, однако вследствие большого размера иглы неудобно проводить биопсию мелких узлов; относительно высока частота осложнений.
  • Биопсия толстой иглой
  • Аспирируют ткань узла через трубку, присоединённую к
    игле
  • Осложнений меньше, чем при стержневой биопсии
  • Аспирация тонкой иглой
  • Метод позволяет получить материал для цитологических исследований; исследуют отдельные клетки и
    их скопления
  • Метод достаточно точен и
    специфичен в
    диагностике опухолевых поражений щитовидной железы. Осложнений не
    вызывает.
  • Принципы хирургического лечения

  • Хирургическое удаление
    — основной метод лечения рака щитовидной железы
  • Объём операции определяют гистологический тип опухоли, её агрессивность и
    распространённость. При единичном узле, ограниченном одной долей, оптимальный метод
    — полное удаление доли и
    перешейка щитовидной железы вместе с
    передней частью противоположной доли
  • Необходимо срочное гистологическое исследование удалённого узла (до завершения операции)
  • В некоторых случаях экстренное гистологическое исследование подтверждает доброкачественность удалённого участка, а
    проведённые позднее исследования фиксированных срезов выявляют папиллярную или фолликулярную карциному. В
    таком случае объём повторной операции зависит от
    биологической агрессивности опухоли
  • Если высокодифференцированная опухоль ограничена одной долей (без инвазии в
    окружающие ткани), следует полностью удалить долю, перешеек и
    субтотально удалить противоположную долю
  • Если опухоль распространяется на
    окружающие ткани или поражает обе доли, показана тотальная тиреоидэктомия
  • Резекция лимфатических узлов, расположенных по
    ходу внутренних яремных
    вен. Профилактическое удаление неизменённых узлов неэффективно
  • на стадии операции следует выделить паращитовидные железы и
    возвратные гортанные нервы. Если при выполнении тиреоидэктомии было нарушено кровоснабжение паращитовидной железы, её следует реимплантировать в
    скелетную мышцу
  • Частота осложнений (особо гипопаратиреоз) в последствии тотальной тиреоидэктомии значительно выше, чем в последствии субтотальной тиреоидэктомии.
  • Лечение в
    зависимости от
    биологической агрессивности новообразований щитовидной железы. Среди заболевших с
    высокодифференцированными опухолями щитовидной железы выделяют:
  • Группа малого риска; женщины моложе 50
    лет и
    мужчины моложе 40
    лет, страдающие папиллярным раком Даже при значительном поражении обеих долей опухолью одинаково хорошие результаты получены как при тотальной, так и
    при субтотальной тиреоидэктомии. Остаток щитовидной железы разрушают в последствии операции, назначая 131I
  • После операции
    — пожизненный приём продуктов гормонов щитовидной железы (в
    т.ч. для угнетения секреции ТТГ).
  • Группа среднего риска: женщины моложе 50
    лет и
    мужчины моложе 40
    лет, поражённые фолликулярной карциномой
  • Показана тотальная тиреоидэктомия,
    т.к. в последствии субтотальной тиреоидэктомии отмечена большая частота рецидивов
  • После операции проводят контрольное радиоизотопное сканирование. При выявлении участка, накапливающего изотоп, назначают |3Ч
  • Показана пожизненная заместительная терапия продуктами гормонов щитовидной железы.
  • Группа высокого риска: женщины старше 50
    лет и
    мужчины старше 40
    лет с
    папиллярной или фолликулярной карциномой
  • Опухоли гораздо агрессивнее. Операция выбора -тотальная тиреоидэктомия
  • Необходимо удаление всех
  • увеличенных лимфатических узлов

  • Остатки ткани железы (выявляют сканированием) разрушают с
    помощью
    13Ч. Пожизненная заместительная терапия продуктами гормонов щитовидной железы.
  • ТИПЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Рак щитовидной железы чаще определяют в
    виде одиночного узла, реже— в
    виде множественных узелков или опухолевидного образования в
    области
    шеи. В
    некоторых случаях опухоль вызывает охриплость, симптомы и признаки сдавления трахеи и
    пищевода (к примеру, диспноэ, дисфагия) или боль.

    Папиллярная карцинома

  • Общие сведения
  • Папиллярную карциному выявляют в
    80% случаев рака щитовидной железы у
    малышей и
    в 60%
    — у
    взрослых
  • 50% заболевших моложе 40
    лет
  • Женщины болеют в
    2 раза чаще. Большинство заболевших с
    папиллярной карциномой ранее подвергались облучению
  • После лечения число рецидивов невелико, особо у
    заболевших молодого возраста с
    небольшими первичными опухолями
  • Характеристика
  • Характерен медленный рост опухоли. Метастазы в
    регионарные лимфатические узлы
    — у
    50% больных. Гематоген ые метастазы
    — меньше чем у
    5%
  • Размеры опухоли очень вариабельны: от
    скрытых (меньше
    1,5 см
    в диаметре) до
    значительных (поражает одну или обе доли)
  • У 40% больных опухоль имеет многоочаговый характер
  • Опухоли хорошо отграничены или отграничены слабо и
    прорастают в
    прилегающие ткани
  • Прогноз
  • Наиболее благоприятен при скрытых и
    хорошо инкапсулированных карциномах, локализованных в
    глубине паренхимы железы. В
    этих случаях 20-летняя выживаемость заболевших
    — >90%
  • Прогноз неблагоприятный при плохо инкапсулированной и
    прорастающей в
    окружающие ткани опухоли. 20-летняя выживаемость
    — 80%
  • При значительной диссеминации опухоли 20-летняя выживаемость в последствии операции —