Предлежание плаценты. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Предлежание плаценты

Название патологии: Предлежание плаценты

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты— аномалия расположения плаценты, характеризующаяся прикреплением плаценты в
нижнем полюсе матки и
частичным или полным перекрытием внутреннего зева или очень близким расположением к
нему. Частота
— 1
случай на
200 доношенных беременностей. В
России частота предлежания плаценты по
отношению к
общему числу родов —
0,2—0,8%. Повышение частоты предлежания плаценты в
течение в последствиидних 10—15
лет, видимо, обусловлено увеличением количества абортов и
внутриматочных вмешательств. Классификация

  • Полное предлежание плаценты
    — плацента полностью перекрывает внутренний зев
  • Боковое предлежание плаценты
    — плацента на
    2/3 перекрывает внутренний зев
  • Краевое предлежание плаценты
    — плацента на
    1/3 перекрывает внутренний зев; край плаценты можно пропальпировать у
    края внутреннего зева
  • Низкое расположение плаценты
    — плацента расположена близко к
    внутреннему зеву, но
    её нижний край не
    доходит до
    него на
    60—70 мм; при влагалищном исследовании через шейку матки пальцем можно пропальпировать только плодные оболочки. Этиология
  • Материнские факторы
  • Большое численность родов в
    анамнезе
  • Возраст
    — у
    беременных старше 35
    лет независимо от
    количества родов в
    анамнезе предлежание плаценты наблюдают чаше
  • Факторы, обусловленные патологией плаценты. В
    основной массе случаев предлежание плаценты
    — следствие неправильной имплантации концептуса
  • Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки, обусловленное атрофическими изменениями или воспалительным процессом; в
    этом случае ворсины хориона прикрепляются в
    месте, наиболее благоприятном для имплантации. Миграция плаценты
    — поиск ворсинами хориона наиболее благоприятных условий для имплантации
  • Рубцовые изменения эндометрия, связанные с
    повторными беременностями
  • Сосудистые изменения в
    месте прикрепления плаценты. При ухудшении кровоснабжения эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты
  • Увеличение плоскости плаценты при многоплодной беременности приводит к
    тому, что нижний край плаценты достигает области внутреннего зева
  • Эритробластоз плода
  • Нарушение кровоснабжения эндометрия и
    изменения эндометрия вследствие предыдущих оперативных вмешательств в
    нижнем сегменте матки (к примеру, миомэктомия, кесарево сечение, гистеротомия). Патогенез
  • Кровотечение обусловлено отслоением части плаценты, перекрывающей внутренний зев или расположенной в пределах него
  • Ткань плаценты не
    способна растягиваться, поэтому при растяжении подлежащей стенки матки часть плаценты отслаивается, межворсинчатые пространства вскрываются, происходит разрыв маточ-но-плацентарных сосудов, возникает обильное кровотечение. Кровотечение продолжается, поскольку растянутые ГМК нижнего сегмента матки не
    в состоянии сократиться и
    сжать сосуды.
  • Клиническая картина

  • Кровотечение из
    влагалища, не
    сопровождающееся болью, усиливающееся или возобновляющееся с
    началом родовой деятельности
  • Кровотечение может возникнуть неожиданно и
    без всяких предвестников или при напряжении, а
    также в последствии травм, полового сношения или влагалищного исследования
  • Кровотечение впервые традиционно возникает в
    начале III триместра беременности в
    результате сокращений матки или в
    периоде раскрытия шейки матки.
  • При отслойке плаценты беременная теряет кровь, ухудшается состояние плода
  • Влагалищное исследование может усилить кровотечение. При острой кровопотере возможен шок
  • Дистресс плода может быть результатом шока у
    беременной.
  • Диагностика. Предлежание плаценты нужно будет заподозрить при кровотечении из
    влагалища, не
    сопровождающемся болями и
    возникшем в
    III триместре беременности. Высокое стояние предлежащей части плода при нормальном тазе беременной также указывает на
    предлежание плаценты. При подозрении на
    предлежание плаценты следует произвести осмотр влагалища в
    зеркалах для исключения других причин кровотечения; исследование проводят в
    стационаре при развёрнутой операционной

  • Косвенная диагностика
  • УЗИ -восприимчивость метода составляет 90—95%
  • Изотопное сканирование, амниография и
    артериография
    — инвазивные методы диагностики, представляющие потенциальный риск для женщины и
    плода вследствие облучения, амниоцентеза и
    пункции артерии
  • Окончательный диагноз предлежания плаценты устанавливают при пальпации плаценты или её края в последствии прохождения через канал шейки матки. Влагалищное исследование может привести к
    усилению кровотечения, поэтому его проводят только в
    крайних случаях.
  • Лабораторные исследования

  • Группа крови, Rh-принадлежность (не только для определения присутствия и
    степени Rh-сенсибилизации, но
    и в
    случае острой кровопотери и
    нужно будетсти переливания крови)
  • Если кровь женщины Rh-отрицательна, положительная проба Клейхауэра- Ветке позволяет рассчитать численность Rh-поло-жительных эритроцитов, проникших в
    кровоток при кровотечении от
    плода к
    матери
  • Положительная проба на
    AT, если произошла изосенсибилизация Ar
    Rh()-D
  • Полный клинический тест крови с
    подсчётом количества тромбоцитов, определением свёртываемости
  • Нормоцитарная нормохромная анемия на
    фоне острого кровотечения
  • ПВ,
    ЧТВ, содержание фибриногена. Содержание фибриногена увеличивается до
    3,5—5,5 г/л в
    III триместре и
    должно снижаться до
    1—1,5 г/л перед началом повышения ЧТВ
  • Если появляется подозрение на
    развитие
    ДВС, нужно будет помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и
    поэтому не
    столь информативно для диагностики
  • Увеличение ПВ
    и
    ЧТВ, содержание фибриногена меньше
    1,0—1,5 г/л; при развитии ДВС численность тромбоцитов резко снижается
  • Проба на
    совместимость крови женщины с
    кровью донора (проводят трижды) при нужно будетсти переливания крови.
  • Специальные методы исследования

  • Проба Клейхауэра-Ветке для выявления проникновения крови от
    плода к
    матери
  • Коагуляционная проба у
    постели беременной: отсутствие или небольшое свёртывание крови через 7—10 мин указывает на
    коагулопатию
  • Информативна проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из
    влагалища женщины, с
    небольшим численностьм водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; потом розовую надосадочную жидкость смешивают с
    гидрооксидом натрия (1 мл
    NaOH на
    через 5
    мл жидкости); если жидкость содержит Нb
    плода, через 2
    мин её цвет останется розовым, Нb
    взрослого даст
    жёлто-коричневое окрашивание
  • Гематологическая окраска влагалищной крови и
    выявление эритроцитов, содержащих ядра (традиционно они плодного происхождения)
  • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин (Л/С) в
    в пределахплодных водах, если решают вопрос о
    преждевременном ро-доразрешении. Дифференциальная диагностика
  • Шеечная беременность
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • Разрыв матки
  • Заболевания крови
  • Разрыв варикозно расширенных вен влагалища
  • Эрозии шейки матки
  • Полипы и
    рак шейки матки.
  • Лечение:

    Тактика ведения. Необходимо учитывать три фактора:

  • Впервые возникшее кровотечение не часто представляет угрозу для жизни женщины, если не
    проводят влагалищного исследования
  • Влагалищное и
    ректальное исследования часто приводят к
    сильному кровотечению
  • Основная первопричина перинатальной смертности
    — недоношенность. Консервативное ведение оправданно, если плод недоношен. Выжидательная тактика допустима лишь при отсутствии родовой деятельности, стабильном состоянии плода и
    некординальном кровотечении
  • Госпитализация
  • Тщательный осмотр в
    зеркалах для исключения локальных повреждений шейки матки и
    влагалища
  • Тщательная оценка состояния плода для исключения отслойки плаценты
  • Определение расположения плаценты и
    вида её предлежания. Лекарственная терапия
  • Препараты выбора
  • Инфузионная терапия: р-р Рйнгера,
    0,9% р-р NaCl
  • Кислород
  • Свежезамороженная плазма и
    тромбоцитарная масса
  • Криопреципитат и
    фибриноген используют при неэффективности вышеперечисленных мер
  • Токолитики
  • зочную дозу 4
    г, а
    далее,
    по.показаниям,— 1—4 г/ч. Другие токолитики противопоказаны из-за побочных эффектов

  • Противопоказания к
    назначению токолитиков: доношенная беременность, нестабильное состояние беременной
  • Побочные эффекты
    — тахикардия при использовании В-Адре-номиметиков, недостаточность перфузии плаценты при назначении блокаторов кальциевых каналов.
  • Альтернативный продукт
    — ритодрин. Побочные эффекты: тахикардия, тремор
    рук, снижение
    АД, тошнота, рвота. Предлежание плаценты противопоказания: пороки сердца, нарушения сердечного ритма, тиреотоксикоз, глаукома.
  • Родоразрешение. При полном или центральном предлежа-нии плаценты родоразрешение проводят только путём кесарева сечения (абсолютное показание). Оперативное родоразрешение проводят также при частичном предлежании плаценты, если кровотечение интенсивное, а
    родовые пути не
    подготовлены к
    родам.

  • Амниотомия показана при удовлетворительном состоянии женщины и
    некординальном кровотечении. После отхожде-ния части в пределахплодных вод головка плода опускается и
    прижимает кровоточащий участок. Не не часто кровотечение прекращается. При родах через естественные родовые пути показаны ручное обследование полости матки и
    профилактика маточного гипотонического кровотечения.
  • Плановое кесарево сечение проводят при массе тела плода более 2
    500
    г, периоде беременности не
    меньше 37
    нед (по данным УЗИ) и
    зрелости лёгких плода (по данным исследования в пределахплодных вод соотношение Л
    /С составляет 2
    и более; присутствует фосфатидилглицерин).
  • Экстренное кесарево сечение проводят, если кровотечение представляет угрозу для жизни женщины, вне зависимости от
    массы тела и
    гестационного возраста плода.
  • Наложение кожно-головных щипцов по
    Уйлт- Иванову проводят при невероятности проведения кесарева сечения и
    в случае гибели или нежизневероятности плода. Щипцами специальной конструкции захватывают складку кожи на
    головке плода, к
    рукоятке подвешивают груз (200—300 г). Опустившаяся головка прижимает плаценту к
    нижнему сегменту матки, кровотечение прекращается.
  • Низведение ножки при смешанном ягодичном предлежании также производят при невероятности проведения кесарева сечения и
    в случае гибели или нежизневероятности плода.
  • Осложнения

  • Некроз гипофиза (синдром Шеена) или повреждение почек (острый некроз почечных канальцев) может быть результатом массивной кровопотери и
    длительной артериальной гипотёнзии
  • Сильное в последствииродовое кровотечение. Так как плацента расположена в
    нижнем сегменте матки (мышечная оболочка выражена слабо), сокращения миометрия не
    приводят к
    остановке кровотечения
  • Приращение плаценты (врастание ткани плаценты в
    миометрий). Профилактика повторных кровотечений
  • Уменьшение физической активности
  • Следует избегать влагалищного исследования, полового акта, душа и
    других воздействий на
    влагалище.
  • См. также Отслойка плаценты, Кровотечение из
    влагалища во

    время беременности

    Сокращение. Л/С— лецитин/сфингомиелин

    МКБ 044 Предлежание плаценты