Прогноз. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Прогноз

Название патологии: Прогноз

Прогноз

Гистологический тип карциномы значительно оказывает влияние на
прогноз. Карциномы разделяют по
вероятности клеток к
метастазированию.

  • Неметастазирующие карциномы неинвазивны и
    составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости
    — 95%
  • Внутрипротоковая папиллярная карцинома in
    situ не
    мета-стазирует, но
    может переродиться в
    дуктальную карциному в
    50% случаев в
    течение 5
    лет. Лечение
    — такое
    же, как при инвазивной дуктальной карциноме
  • Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in
    situ) имеет 15—30% риск развития аденокарциномы в
    течение 20
    лет. В
    процесс вовлекается контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение
    — профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение,
    т.к. долевая неоплазия (долевая карцинома in
    situ) в
    50% случаев носит двусторонний характер.
  • Болезнь Педжета молочной железы
    — карцинома, поражающая сосок, происходит из
    подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то
    же, что и
    при инвазивной карциноме.
  • Метастазирующие карциномы.
  • Слабо метастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости
    — 80%. Виды
  • коллоидная карцинома с
    преобладанием продуцирующих муцин клеток
  • медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с
    чёткими краями, скудной фиброзной стромой
  • хорошо дифференцированная аденокарцинома (I степень)
  • тубулярная карцинома с
    редким метастазированием в
    лимфатические узлы
  • комедокарцинома.
  • Умеренно метастазирующие карциномы высокоинвазивны, рано метастазируют в
    регионарные лимфатические узлы, составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости
    — 60%. Виды
  • инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто регистрируемая среди всех карцином
  • Внутрипротоковая карцинома с
    прорастанием в
    строму
  • инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.
  • Быстро метастазирующие карциномы составляют 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в
    сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в
    межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости -55% (III степень или анэуплоидные опухоли). Размер первичной опухоли, как и
    размеры, численность и
    локализация поражённых лимфатических узлов, оказывает влияние на
    прогноз.
  • Размер первичной опухоли
  • У пациенток с
    опухолью размером меньше 1
    см в
    диаметре уровень 10-летней выживаемости
    — 80%
  • При опухоли размером 3—4 см
    в диаметре уровень 10-летней выживаемости
    — 55%
  • При опухоли размером 5—7,5 см
    в диаметре уровень 10-летней выживаемости
    — 45%.
  • Размеры и
    структура лимфатических узлов, поражённых метастазами
  • При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости
    — 60%
  • При наличии пальпируемых подвижных лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости
    — 50%
  • При спаянных лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости снижается до
    20%.
  • Количество лимфатических узлов, поражённых метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ложно. В
    25% случаев непальпируемых лимфатических узлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У
    25% заболевших с
    пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксиллярной области не
    обнаруживают опухолевых клеток
  • У заболевших с
    непоражёнными лимфатическими узлами уровень 10-летней выживаемости
    — 65%
  • При 1—3 поражённых лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости
    — 38%
  • При количестве поражённых лимфатических узлов более 4
    уровень 10-летней выживаемости снижается до
    13%.
  • Локализации метастатически поражённых лимфатических узлов
  • Подмышечные лимфатические узлы первого уровня находятся между малой грудной мышцей и
    широчайшей мышцей спины. В
    этой группе 5-летняя выживаемость -65%
  • Подмышечные лимфатические узлы 2-го уровня располагаются кзади от
    места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении данной группы лимфатических узлов
    — 45%
  • Подмышечные лимфатические узлы 3-го уровня располагаются медиально к
    верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении узлов 3-го уровня
    — 28%.
  • Рецидивы

  • Типы
  • Местные рецидивы появляются в
    области первичной опухоли у
    15% заболевших в последствии радикальной мастэктомии и
    у более 50% при метастазах в
    подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы появляются в
    течение 2
    лет. Лечение
    — иссечение, облучение или их
    комбинации
  • Вторичная карцинома молочной железы
    — лечение такое
    же, как и
    при первичном раке. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и
    метастатического поражения железы
  • гистологическое несоответствие говорит в
    пользу вторичной опухоли
  • вторичная карцинома возникает по
    истечении 5
    лет в последствии терапии пер-
  • вичной опухоли; развитие метастазов происходит в
    течение первых 5
    лет

  • локализация в
    толще ткани молочной железы говорит в
    пользу вторичной опухоли
  • опухоль чаще бывает одиночная, метастазы
    — множественные
  • Отдалённые метастазы развиваются традиционно в
    костях, печени, лёгких, реже -в ЦНС и
    надпочечниках
  • Динамическое наблюдение за
    больными с
    карциномой
  • Врачебные осмотры через 3—4 мес
  • Ежемесячный самостоятельный осмотр
  • Ежегодная маммография, сканирование костей, рентгенография (КГ) грудной клетки и
    обследование печени.
  • Лечение. Подтверждённые гистологически рецидивы лечат химио- и
    гормональными продуктами
  • Гормональная терапия основана на
    составе гормональных рецепторов в
    опухоли а
    64% ЭРц-позитивных опухолей поддаются гормональной терапии
  • У ЭРц-позитивных пациенток в
    пременопаузе выполняют овариоэктомию; в
    постменопаузе применяют эстрогенную терапию
  • пре- и
    постменопаузе
  • Химиотерапию (сочетание циклофосфана, метотрексата, фторурацила и
    доксорубицина) используют при рецидивах у
    заболевших с
    ЭРц-негативными опухолями и
    при неэффективности гормональной терапии. У
    60—80% заболевших с
    IV стадией наблюдают временное улучшение в
    виде уменьшения размеров опухоли и
    уменьшения болевого синдрома.
  • Прогноз. При отсутствии адъювантной химиотерапии или гормонального лечения примерно у
    50% заболевших с
    операбельным раком молочной железы в
    в последствиидующем развивается рецидив заболевания. Прогностические факторы
  • Состояние подмышечных лимфатических узлов
    — важнейший прогностический фактор рецидива и
    выживаемости. У
    70% заболевших без метастазов в
    подмышечные лимфатические узлы не
    наблюдают рецидивирования в
    течение 10
    лет. Показатель снижается до
    40% в
    группе заболевших с
    метастазами в
    3 (не более) узла и
    до 15% в
    группе заболевших, имеющих 4
    (и более) поражённых метастазами лимфатических узла
  • Патогистологические данные. Низкодифференцированные опухоли с
    выраженным ядерным полиморфизмом характеризует наивысший показатель рецидивирования. Размер опухоли
    — не
    меньше важный прогностический фактор, не
    зависящий от
    поражённости лимфатических узлов метастазами. Размер опухоли, превышающий 5
    см, снижает выживаемость и
    увеличивает риск рецидива
  • Состояние гормональных рецепторов. 60—70% первичных раков молочной железы имеют ЭРц и
    40—50%
    — рецепторы прогестерона. Больные с
    ЭРц-позитивными опухолями имеют более низкие показатели рецидивирования и
    длительные периоди выживаемости по
    сравнению с
    больными, имеющими ЭРц-нега-тивные опухоли
  • Фракция клеток в
    S-фазе и
    индекс
    ДНК. Фракция клеток в
    S-фазе (процент опухолевых клеток в
    S-фазе клеточного цикла) соразмерна интенсивности роста опухоли. У
    заболевших с
    анэуплоидными опухолями или с
    высокой фракцией клеток в
    S-фазе (определяемой с
    помощью проточной цитометрии) прогноз значительно хуже по
    сравнению с
    больными, имеющими медленно растущие опухоли
  • Выделение онкогенов. Наличие онкогена HER-2 (с-егЪ-2,
  • пей) связывают с
    неблагоприятным прогнозом. Уменьшение экспрессии гена пт23 (из группы геновсупрессоров опухолевого роста) ведёт к
    увеличению метастатического потенциала опухоли, учащению рецидивирования и
    уменьшению показателей выживаемости. По
    показателям экспрессии онкогенов формируют группу заболевших, имеющих неблагоприятный прогноз и
    требующих проведения адъювантной химиотерапии и
    гормонального лечения.См. также Мастит, Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Рак соска и
    ареолы молочной железы; Состояния доброкачественные молочной железы Сокращение. ЭРц— эстрогеновые рецепторы
    МКБ. С50 Злокачественное новообразование молочной железы MIM

  • 113705 Предрасположенность к
    развитию рака молочной железы
  • 192090 Мутация гена Е-кадгерина
  • Примечание. Самообследование (осмотр и
    пальпацию) молочных желез для своевременного выявления пальпируемых образований, изменений кожи и
    соска проводят 1
    р/мес в последствии менструации (рекомендации ВОЗ)

  • Осмотр проводят перед зеркалом с
    опущенными, а
    потом поднятыми вверх руками. Обращают внимание на
    состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояние соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы), форму и
    размер молочных желез, присутствие выделений из
    соска или патологических изменений
  • Пальпацию проводят лёжа на
    спине с
    небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны
  • Ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в
    трёх положениях: рука на
    обследуемой стороне отведена вверх за
    голову, отведена в
    сторону, лежит вдоль тела
  • Пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от
    соска и
    продвигаясь кнаружи и
    вверх). Потом пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от
    соска и
    продвигаясь к
    грудине). Определяют, нет
    ли узлов, уплотнений или изменений в
    структуре ткани молочной железы или в
    толще кожи
  • Пальпируют подмышечные и
    надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и
    соска проверяют, нет
    ли выделений.