Рак молочной железы. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение Рак молочной железы

Название патологии: Рак молочной железы

Рак молочной железы

Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за
в последствиидние 10
лет: болезнь возникает у
1 из
9 женщин. Наиболее частая локализация— верхненаружный квадрант.

Генетические аспекты

  • Лишь в
    20% случаев имеется соответствующий семейный анамнез; тип наследования аутосомно-доминантный (по материнской линии)
  • Выявлены семьи, имеющие гены предрасположенности к
    развитию рака молочной железы
    — BRCA1 (113705, 17q21, R) и
    BRCA2. В
    этих семьях отмечают многочисленные случаи заболевания раком молочной железы у
    родственников 1-й и
    2-й степени родства и
    раком яичников. Примерно у
    1 из
    400 женщин в
    США имеется мутация гена BRCA1. При наличии гена BRCA1 рак молочной железы развивается в
    85% случаев. Мужчины
    — носители мутантного гена BRCA2
    — подвержены высокому риску развития рака молочной железы
  • Рак молочной железы, яичника и
    эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина (192090, 16q22.1, СОЯ/,
    UVO, R), белка межклеточных взаимодействий
  • Рак молочной железы может быть компонентом синдрома семейного рака
  • см. также Опухоли, предрасположенность генетическая (nl), Синдром Линча (nl), Приложение
    2. Наследственные заболевания; картированные фенотипы,
  • Факторы риска

  • Наличие семейного рака молочной железы (особо рака в
    пременопаузе у
    прямых родственников)
  • Раннее менархе
  • Позднее наступление менопаузы
  • Поздние первые роды (в последствии 30
    лет) и
    нерожавшие женщины
  • Фиброкистоз и
    участки атипической гиперплазии в
    молочной железе
  • Инвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольковый рак in
    situ) в
    анамнезе
  • Мутации генов BRCA-1, BRCA-2 и
    BRCA-3
  • Рак молочной железы, яичника и
    эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина, одного из
    группы белков межклеточного взаимодействия (192090, 16q22.1, CDh2,
    UVO, R). Патологическая анатомия. Раки молочной железы
    — преимущественно аденокарциномы; различают протоковый и
    дольковый раки, представленные инфильтрирующими и
    неинфильтративными формами. Формы опухолей молочной железы
  • Папиллярный рак (1% всех случаев рака молочной железы)
    — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности
  • Медуллярный рак (5—10%)
    — чаще большая объёмная опухоль со
    слабой способностью к
    инвазивному росту, окружённая лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с
    инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный
  • Воспалительный рак (маститоподобный, 5—10%) распространяется по
    лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается её покраснением, уплотнением и
    рожеподобным воспалением, увеличением температуры тела
  • Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнёзд и
    тяжей опухолевых клеток, окружённых плотной коллагеновой стромой
  • Болезнь Педжета (рак соска и
    ареолы молочной железы)
    — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В
    глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из
    эпителия апокриновых желез крупные клетки со
    светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с
    изъязвлённой плоскости
  • Состояние эстрогеновых рецепторов (ЭРц). Раки молочной железы классифицируют по
    наличию или отсутствию
    ЭРц. Состояние ЭРц может целиком изменить течение заболевания
  • ЭРц-позитивные опухоли чаще отмечают в
    постменопаузе. Около 60—70% первичных раков молочной железы характеризует присутствие ЭРц
  • ЭРц-негативные опухоли чаще наблюдают у
    заболевших в
    пременопаузе. У
    одной трети заболевших с
    ЭРц-негативными первичными раками молочной железы в
    в последствиидующем регистрируют развитие рецидивных ЭРц-позитивных опухолей.
  • Клинические стадии основаны на
    классификации TNM (см. также Опухоль, стадии)

  • Стадия
    I: опухоль меньше 2
    см в
    диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и
    отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость
    — 85%
  • Стадия
    II: опухоль 2—5 см
    в диаметре; пальпируют подвижные подмышечные лимфатические узлы; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость
    — 66%
  • Стадия
    III: опухоль более 5
    см в
    диаметре; вероятно локальное прорастание; пальпируют лимфатические узлы за
    пределами подмышечной области; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость
    — 41%
  • Стадия IV
    характеризуется отдалёнными метастазами. 5-летняя выживаемость
    — 10%
  • Степень излеченности определяют только по
    прошествии 10
    лет в последствии проведённого лечения
  • Диагностика

  • Симптомы
  • Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с
    втяжением кожи в
    виде лимонной корочки
  • Боли в
    области молочной железы
  • Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы
  • Среди пациенток с
    увеличением подмышечных лимфатических узлов у
    1/3—1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Хдджкена, рак лёгкого, яичников, поджелудочной железы и
    плоскоклеточную карциному кожи
  • Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования).
  • Ранняя диагностика. Обычное самообследование молочной железы и
    маммография обеспечивают раннее обнаружение раковых опухолей. Самостоятельный осмотр рекомендуют выполнять ежемесячно по
    окончании менструации
  • Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы. Обследование нужно будет выполнять ежемесячно в последствии менструаций, когда набухание железы меньше препятствуют обнаружению опухоли
  • Маммография. Всем женщинам в
    возрасте от
    35 до
    40 лет рекомендовано проведение маммографии
  • При наличии факторов риска женщинам 40—50 лет рекомендована маммография ежегодно или 1
    раз в
    2 года, а
    в возрасте старше 50
    лет
    — ежегодно
  • Женщинам, относящимся к
    группам риска, рекомендована ежегодная маммография начиная с
    максимально раннего возраста.
  • УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого).
  • Аспирационная биопсия с
    в последствиидующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз.
  • Эксцизионная биопсия
    — метод выбора в
    диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не
    всегда вероятно при глубоко расположенных образованиях
  • В
    биоптате определяют эстрогенные и
    прогестероновые рецепторы. Рецепторпозитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и
    имеют лучший прогноз
  • Цитометрия в
    протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен
    1,00) или анэуплоидности (ДНК-индекс не
    равен
    1,00) и
    фракции клеток в
    S-фазе митоза. Анэуплоидные опухоли с
    высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз.
  • Лечение: карцином молочной железы— комбинированное (хирургическое, химио-, лучевая и
    гормональная терапия). Предоперационная подготовка.

  • Критерии неоперабельности по
    Хаагенсену
  • Обширный отёк молочной железы
  • Наличие узлов-сателлитов
  • Воспалительная карцинома лимфатических сосудов и
    лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу
  • Метастазы в
    надключичные лимфатические узлы
  • Отёк верхней конечности
  • Отдалённые метастазы.
  • Инструментальное исследование присутствия отдалённых метастазов
  • Сканирование костей
  • Печёночные функциональные тесты
  • Рентгенография грудной клетки
  • КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и
    средостения
  • Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики
  • КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени.
  • Беременность на
    момент установления диагноза карциномы не
    является противопоказанием к
    мастэктомии. Химиотерапия не
    показана. В
    некоторых случаях прибегают к
    лучевой терапии и
    сохранению молочной железы. Вопрос о
    сохранении беременности решают вместе с
    женщиной.
  • Хирургическое лечение

  • Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы
  • стадия заболевания
  • размер опухоли
  • локализации опухоли в
    молочной железе
  • размер и
    форма молочной железы
  • число опухолевых очагов в
    молочной железе
  • имеющиеся в
    распоряжении технические вероятности для лучевой терапии и
    хирургического вмешательства
  • желание больной сохранить молочную железу.
  • В основной массе случаев применяют модифицированную радикальную мастэктомию. Операции с
    сохранением молочной железы (к примеру, тилэктомия) позволяют правильно оценить распространённость опухолевого процесса и
    улучшают косметический результат; однако вероятность сохранения железы имеется не
    у всех заболевших.
  • Противопоказания для органосохраняющих операций на
    молочной железе
  • Крупная опухоль в
    маленькой молочной железе (повышается вероятность негативного косметического результата)
  • Расположение первичных опухолей вблизи соска
  • Более одной опухоли в
    молочной железе
  • Противопоказания к
    лучевой терапии
  • Запущенность заболевания (к примеру, стадия II
    и более)
  • Большая зона внутрипротокового поражения или присутствие микрокальцификатов.
  • Операция может быть радикальной или паллиативной
  • Удаление всей поражённой молочной железы нужно будет по
    причине многофокусности заболевания. Примерно у
    30—35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в
    участках, соседних с
    поражённым первичной опухолью
  • Удаление подмышечных лимфатических узлов нужно будет для определения поражения узлов и
    стадии заболевания.
  • Виды операций
  • Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1-го и
    2-го уровня) и
    в последствииоперационное облучение используют при небольших первичных опухолях (меньше 4
    см) и
    при интрадуктальных карциномах
  • Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с
    в пределахсосковым пространством совместно с
    удалением лимфатических узлов 1-го уровня
  • Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти). Удаляют кожу в пределах железы,
  • молочную железу, малую грудную мышцу и
    жировую клетчатку с
    лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и
    подлопаточной областей

  • Уровень выживаемости и
    частота рецидивов при этой операции сравнимы с
    такими
    же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда)
  • Косметический дефект меньший, чем в последствии мастэктомии по
    Хдлстеду. Реконструктивная операция
    — субпекторальное протезирование
  • Радикальная мастэктомия Холстеда. Вместе со
    всеми тканями, указанными выше, удаляют и
    большую грудную мышцу
  • Длинный грудной нерв сохраняют во
    избежание денервации передней зубчатой мышцы и
    развития симптома крыловидной лопатки
  • Операция Холстеда приводит к
    выраженной деформации грудной клетки. Эффективна в
    предотвращении рецидивов заболевания
  • Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с
    присутствием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности
  • Операции по
    реконструкции молочной железы выполняют одновременно с
    мастэктомией или вторым этапом в последствии полного заживления первичной операционной раны. Лучевая терапия
  • Предоперационная. Больные раком молочной железы в последствии установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на
    молочную железу и
    зоны регионарного метастазирования.
  • Послеоперационная. Больные, перенёсшие удаление опухоли и
    подмышечных лимфатических узлов и
    не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на
    область молочной железы и
    лимфатических узлов (при обнаружении в
    них метастазов).
  • Облигатная в последствииоперационная. Больные раком молочной железы должны получать в последствииоперационное облучение при наличии любого из
    нижеперечисленных факторов риска
  • Размер первичной опухоли более 5
    см
  • Метастазирование более чем в
    4 подмышечных лимфатических узла
  • Опухоль достигает резекционной линии, проникает в
    грудную фасцию и/или мышцу или распространяется из
    лимфатических узлов в
    подмышечную жировую клетчатку.
  • Больные с
    повышенным риском отдалённого метастазирования могут получать лучевую терапию до
    завершения адъювантной химиотерапии или её можно проводить совместно с
    облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отёка верхней конечности. Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость заболевших с
    метастазами в
    подмышечные лимфатические узлы, а
    также у
    части заболевших без подмышечных метастазов.
  • Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особо при метастазирующем раке молочной железы. Приём продуктов шестью курсами или в
    течение 6
    мес
    — оптимальный по
    эффективности и
    по продолжительности метод лечения.
  • Препараты выбора (при отсутствии значительных токсических реакций следует назначать в
    максимальных дозах
  • Сочетание циклофосфамида (циклофосфан), метотрексата и
    фторурацила
  • При высокой степени риска развития рецидивов или метастазов вероятно назначение сочетания цик-лофосфана, доксорубицина гидрохлорида и
    фторурацила
  • Альтернативные продукты при метастазирующем раке: сочетание доксорубицина, тиофосфамида и
    винбластина; таксол (паклитаксел).
  • Адъювантная гормональная терапия

  • Гормональное лечение Позитивный ответ на
    гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (>5 лет), пожилой возраст, присутствие метастазов в
    костях, регионарные метастазы и
    минимальные метастазы в
    лёгких, гистологически подтверждённая злокачественность I
    и II
    степени, длительная ремиссия в
    результате предшествующей гормонотерапии.
  • Гормональные продукты, применяемые при метастазирующем раке молочной железы
  • Больные в
    пременопаузе -тамоксифен, антагонисты люлиберина (к примеру, леупролид ацетат), аминоглютетимид и
    гидрокортизон
  • Больные в
    постменопаузе
    — тамоксифен, мегестрол ацетат, аминоглютетимид, высокие дозы эстрогенов (диэтилстильбэстрол), антагонисты люлиберина
  • Эффективность тамоксифена более выражена у
    заболевших с
    ЭРц-позитивными опухолями и
    низка при ЭРц-негативных опухолях
  • Гормональное лечение метастазирующего рака молочной железы
  • Показания: подкожные метастазы, вовлечение в
    процесс лимфатических узлов, присутствие плеврального выпота, метастазы в
    кости и
    нелимфогенные лёгочные метастазы. При метастазах в
    печень, лимфогенных метастазах в
    лёгкие, перикард и
    других опасных для жизни метастазах показана химиотерапия
  • Больные с
    ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на
    гормональное лечение по
    меньшей мере в
    30% случаев. Наличие в
    опухоли одновременно эстрогеновых и
    прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до
    75%
  • Больные с
    неизвестным статусом гормональных рецепторов в
    опухолях могут реагировать на
    лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала 1—2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и
    развитием метастазов.
  • Особенности лечебных рекомендаций

  • Наилучший прогноз
    — при внутрипротоковом раке молочной железы,
    т.к. эта опухоль неинвазивная (располагается только в
    протоках)
  • Возможно проведение полной мастэктомии или тилэктомии с
    в последствиидующим облучением, хотя подобный подход связан с
    увеличением риска развития вторичных опухолей молочной железы
  • Предметом дискуссии остаётся целесообразность удаления подмышечных лимфатических узлов; большинство экспертов считают процедуру необязательной.
  • Дольковый рак от
    situ. Больных с
    подобной неинвазивной формой рака отличает очень высокий риск развития инвазивного рака в
    обеих молочных железах. Лечение: двусторонняя мастэктомия или тщательное наблюдение и
    контроль за
    течением заболевания.
  • I и
    II стадии рака. Можно проводить модифицированную радикальную мастэктомию или лампэктомию с
    сохранением железы, подмышечную лимфаденэктомию и
    в последствииоперационную лучевую терапию.
  • III стадия рака молочной железы. Выбор лечения определяет вероятность резекции опухоли
  • При операбельных опухолях нужно будет проведение расширенной мастэктомии и
    лучевой терапии. Также можно проводить предоперационную и
    в последствииоперационную адъювантную химиотерапию
  • При неоперабельных опухолях III стадии высока степень вероятности возникновения местных рецидивов и
    отдалённых метастазов; прогноз неблагоприятный
  • Необходимо комбинированное лечение (хирургическое вмешательство, облучение, химиотерапия)
  • В основной массе случаев активную комбинированную химиотерапию начинают сразу в последствии биопсии для уменьшения опухолевой массы, облегчения местного лечения и
    разрушения отдалённых микрометастазов.