Ведение беременной. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение

Название патологии: Ведение беременной

Ведение беременной

Врачебный осмотр

  • Общее обследование. Оценка роста, массы тела,
    АД, глазного
    дна, состояния молочных желез, сердца, лёгких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей.
  • Пельвиметрия
  • Размеры большого таза
  • Distantia spinarum
    — расстояние между передневерхними остями подвздошных
  • костей (25—26 см)

  • Distantia cristarum
    — расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей (28—29 см)
  • Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей (30—31 см)
  • Conjugata extema (наружная конъюгата, прямой размер таза)
    — расстояние от
    середины верхнего края симфиза до
    верхнего угла ромба Михаэлиса (20—21 см)
  • Размеры малого таза
  • Диагональная конъюгата
    — расстояние от
    мыса крестца до
    нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В
    нормальном тазе равна
    12,5—13 см
    и часто не
    определяется,
    т.к. крестцовый мыс недостижим
  • Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera)
    — расстояние от
    внутренней плоскости лобкового симфиза до
    мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из
    размеров наружной конъюгаты вычитают 9
    см (в норме 11
    см) или из
    диагональной конъюгаты вычитают 2
    см
  • Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы: верхний угол
    — углубление между остистым отростком Ц
    и началом среднего крестцового гребня; боковые углы
    — задневерхние ости подвздошных костей; нижний
    — верхушка крестца. В
    норме симметричен, вертикальная диагональ превышает по
    длине горизонтальную.
  • Исследование органов малого таза
  • Влагалище и
    шейка матки
  • Осмотр в
    зеркалах позволяет визуализировать влагалище и
    шейку матки. Для беременности характерна циа-нотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чёдвика). При расширении шеечного канала плодные оболочки могут располагаться в
    области внутреннего зева
  • При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, её величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краёв зева и
    степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Потом проводят осмотр шейки матки в
    зеркалах. Зрелость шейки матки определяют по
    специальной шкале, учитывают выраженность четырёх признаков: консистенцию шейки матки, её длину, проходимость шеечного канала и
    расположение шейки матки по
    отношению к
    проводной оси таза. Каждый признак оценивают от
    0 до
    2 баллов (0—2
    — незрелая шейка, 3—4
    — недостаточно зрелая, 5—6
    — зрелая)
  • Выделения 1- Норма
    — умеренное численность слизистых выделений
  • Патология: пенистые
    жёлто-зелёные выделения из
    влагалища
    — признак трихомонадной инфекции; белые творожистые выделения наблюдают при кандидозе
  • Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и
    матки. Необходимо исследовать конфигурацию и
    объём костей малого таза. До
    12 нед беременности матка находится в
    полости малого таза, на
    ранних периодах легко определить соответствие между размерами матки и
    периодом беременности.
  • Определение периода беременности. С
    18 до
    30 нед существует чёткая корреляция между размерами матки и
    периодом беременности. Измеренное в
    сантиметрах расстояние от
    лобкового симфиза до
    дна матки примерно соответствует периоду беременности в
    неделях. В
    24 нед дно матки находится на
    уровне пупка.
  • t Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к
    тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют четыре приёма наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда)

  • Первый приём. Ладони обеих рук кладут на
    дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и
    определяют часть плода, прилежащую к
    дну матки
  • Второй приём. Обе руки с
    дна матки перемещают книзу, располагают на
    её боковых, поверхностях и
    определяют позицию и
    вид позиции плода
  • Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше лобкового симфиза
    так, чтобы первый палец находился на
    одной, а
    остальные 4
    пальца
    — на
    другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в
    виде плотной округлой части с
    отчётливыми контурами, а
    тазовый конец
    — в
    виде крупного, но
    меньше плотного и
    меньше округлого образования
  • Четвёртый приём
    — дополнение и
    продолжение 30%его. Исследующий встаёт справа лицом к
    ногам беременной, ладони обеих рук располагает на
    нижнем сегменте матки справа и
    слева, кончиками пальцев доходит до
    лобкового симфиза и
    определяет предлежащую часть и
    высоту её стояния.
  • Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в
    12—14
    нед, а
    акушерским стетоскопом
    — в
    18—20 нед беременности.
  • УЗИ в
    реальном масштабе времени
  • С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при уровне ХГТ 1
    500—2 000 ME/мл или через 5—6 нед от
    даты начала в последствиидней менструации
  • Сердечную деятельность плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5
    000—6 000 МЕ/мл или через 6—7 нед от
    начала в последствиидней менструации (с 4—5 нед беременности).
  • Лабораторные тесты:
  • Первичное обследование
  • Нb и
    Ht
  • Анализ мочи на
    содержание белка и
    глюкозы
  • Определение группы крови и
    Rh-фактора
  • Влагалищный мазок
  • AT к
    Rh-фактору
  • Определение титров AT
    к вирусам краснухи и
    кори, а
    также титра HBs-Ar
  • Цитология шейки матки
  • Серологическое обследование на
    сифилис и
    ВИЧ-инфекцию.
  • Гормональные пробы. Диагностика беременности основана на
    определении содержания ХГТ в
    плазме и
    моче женщины. В
    моче определяют присутствие ХГТ и
    ЛГ, в
    крови
    — содержание В-субъединицы
    ХГТ.
  • Дополнительное обследование проводят по
    показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и
    т.п.)
  • Посев мочи
  • Посев слизи шейки матки на
    гонококки и
    хламидии
  • Одночасовой тест на
    толерантность к
    глюкозе, особо женщинам с
    сахарным диабетом в
    семейном анамнезе, пациенткам с
    глюкозурией в
    анамнезе и
    в случае предыдущих родов крупным плодом (более 4
    000 г)
  • Анализ крови для выявления серповидноклеточных эритроцитов
  • Кожные пробы на
    туберкулёз.
  • а-Фетопротеин (АФП)
  • Повышение содержания АФП (в
    2,5 раза и
    выше среднего содержания для данного периода беременности), может указывать на
    ряд аномалий: открытые повреждения нервной трубки (к примеру, незаращение дуг позвонков и
    менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки
  • Снижение уровня АФП (вдвое и
    ниже
  • среднего содержания для данного периода беременности) бывает у
    15—20% женщин, беременных плодом с
    синдромом Дауна.> Женщинам старше 35
    лет при периоде беременности 16
    нед проводят дополнительное обследование для выявления вероятного синдрома Дауна у
    плода, включающее количественное определение
    АФП, ХГТ и
    эстриола (т.н. тройной скрининговый тест). В
    60% необходим дополнительно амниоцентез для исследования хромосомного набора.

  • В III триместре беременности повторяют следующие исследования
  • Нb и
    Ht
  • Определение содержания AT
    у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (на периоде 28—32 нед беременности)
  • Профилактическое назначение Rh0-(aHTH-D)-Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен
  • Исследование влагалищного мазка.
  • Амбулаторные посещения

  • Частота
  • Неосложнённая беременность. В
    первые 20
    нед женщину нужно будет осматривать через 4
    нед, до
    30 нед
    — через 2
    нед, а
    потом каждую неделю вплоть до
    родов
  • Беременность высокого риска. Частота осмотров женщин с
    соматическими или акушерскими осложнениями зависит от
    характера осложнений. Во
    многих случаях необходимы консультации других специалистов.
  • Наблюдение
  • Беременная:
  • АД с
    отметкой о
    любых изменениях
  • Масса тела с
    отметкой о
    любых изменениях
  • Ухудшение состояния: головная боль, нарушение зрения, боли в
    животе, тошнота, рвота, кровотечение, выделения из
    влагалища и
    дизурия
  • Высота стояния дна матки над лобковым симфизом
  • Влагалищный осмотр проводят только в
    стационаре
  • Плод:
  • ЧСС
  • Размеры плода (абсолютный размер и
    его изменения в
    динамике)
  • Количество амниотической жидкости
  • Двигательная активность плода
  • Предлежание и
    высота стояния предлежащей части плода (в поздние периоди беременности)
  • Биофизический профиль плода.
  • Специальные рекомендации. Пациенток следует проинструктировать о
    нужно будетсти немедленно связаться с
    врачом в
    случае появления следующих опасных симптомов
  • Кровотечение из
    влагалища
  • Отёк лица и
    пальцев
  • Сильная или продолжительная головная боль
  • Затуманивание зрения
  • Боли в
    животе
  • Постоянная рвота
  • Озноб или лихорадка
  • Дизурия
  • Истечение жидкости из
    влагалища.
  • Режим беременной

  • Физическая нагрузка. Беременной нет нужно будетсти ограничивать себя в
    гигиенической гимнастике если соблюдать условие, что она не
    вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения показаны при подозреваемой или подтверждённой истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной беременностью артериальной гипертёнзией, угрозе преждевременных родов и
    многоплодной беременности.
  • Поездки. Не
    описано вредных воздействий путешествий; герметичный салон в
    самолёте не
    представляет опасности. Беременная обязана двигаться через 2
    ч, чтобы предотвратить венозный застой в
    нижних конечностях и
    развитие тромбофлебита.
  • Работа кишечника. Во
    время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их
    путём приёма большого количества жидкости, упражнений, лёгких слабительных средств и
    продуктов с
    повышенным содержанием грубой растительной клетчатки.
  • Половая жизнь. Половые сношения не
    приносят вреда в
    течение всей беременности, если нет осложнений, к примеру разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмико-цервикальной недостаточности. Простагландины в
    семенной жидкости и
    оргазм женщины могут приводить к
    сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры рекомендуют воздержание от
    половых сношений в
    первые 2—3 мес беременности.
  • Курение. Курящие женщины часто рожают малышей с
    меньшей массой тела (примерно на
    250 г), перинатальная смертность увеличена. Необходимо рекомендовать женщине полностью бросить курить во
    время беременности.
  • Алкоголь нарушает рост плода, приводит к
    развитию аномалий головного мозга и
    скелета,
    ВПС. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют угрозу рождения ребёнка с
    комплексом врождённых пороков, известным как алкогольный синдром плода.
  • Большинство
    ЛС, принимаемых во
    время беременности, проходит через плаценту и
    попадает в
    организм плода; при нужно будетсти назначения лекарственной терапии преимущества должны перевешивать риск лечения. В
    первый триместр беременности ЛС
    применяют лишь по
    жизненным показаниям
  • Возможно продолжительное отрицательное воздействие ЛС
    на развивающийся плод (к примеру, диэтилстиль-бэстрол)
  • Аспирин оказывает неблагоприятное воздействие на
    свёртывающую систему плода, а
    также нарушает связывание билирубина с
    белками. Применение аспирина, особо в
    поздние периоди беременности, противопоказано
  • Гидантоин (дифенин) может привести к
    нарушению роста плода, развитию аномалий скелета и
    ЦНС (гидантоиновый синдром плода)
  • Талидомид может вызвать пороки развития конечностей и
    нёба (расщелина твёрдого нёба, или волчья пасть)
  • Возможно тератогенное влияние ретинола (возникновение врождённых пороков головного мозга, уха и
    сердца), особо при использовании I
    триместре
  • плоскости=»» зубов=»» ребёнка<="" li="">
  • кровотечениям=»» и
    патологии=»» органов=»» зрения=»» (варфариновый=»» синдром=»» плода)<="" li="">
  • Другие
    ЛС, способные оказать эмбриотокси-ческое или тератогенное действие: цитостатики (к примеру, метотрексат, циклофосфамид, винкристин). противоопухолевые антибиотики (актиномицин, рубомицин), иммунодепрессанты (азатиоприн, имуран), антитиреоидные, противомалярийные средства, соли лития и
    т.д.
  • Питание беременной. Нецелесообразно во
    время беременности советовать низкокалорийную диету. Допустимое увеличение массы тела во
    время беременности составляет 9—13,6
    кг. Недостаточная прибавка массы тела может быть настораживающим признаком; если прибавка в
    массе тела составляет меньше
    4,5 кг
    к периоду 20
    нед, то
    рацион следует пересмо30%.

  • Энергетическая ценность пищи для беременной со
    средней массой тела составляет в пределах 2
    400 ккал/день.
  • Белки. Во
    время беременности происходит накопление белка (до 350 г) для подготовки к
    потерям, происходящим во
    время родов. Потребность в
    белках составляет у
    взрослой женщины
    1,3 г/кг/сут, у
    юной —
    1,5 г/кг/сут. Большая часть
    — белки животного происхождения, содержащие достаточное численность аминокислот для синтеза новых белков. Рекомендуют мясо, молоко, яйца,
    сыр, домашнюю птицу и
    рыбу.
  • Углеводы. Потребность
    — 350—400 г/сут. В
    рацион нужно будет включить достаточное численность фруктов, ягод, свежих овощных соков, компотов.
  • Жиры
    — потребность 85—100 г/сут в
    виде сливочного масла, сметаны и
    растительного масла. Растительное масло содержит незаменимые жирные кислоты, витамин
    Е.
  • Минеральные вещества
  • Железо. У
    многих женщин снижены запасы железа в
    связи с
    потерей крови во
    время менструаций (в России в пределах 20% женщин страдают ЖДА I
    степени). Во
    время беременности запасы железа могут истощиться ещё больше. Дополнительное численность железа нужно будет как для плода, так и
    для увеличенного объёма крови беременной. Для образования Нb
    плод использует ресурсы организма беременной
    — железо, белок, витамины, соли, микроэлементы. В
    в последствииднем триместре беременности до
    200—400 мг
    железа превращается в
    плаценте в
    ферритин, поступает к
    плоду и
    накапливается в
    таком виде в
    его печени. Необходимое численность железа составляет 30—60 мг
    каждый день. Железо находится в
    печени, красном мясе, яблоках, чёрной смородине, сушёных фруктах
  • Кальций. Рекомендуемое потребление кальция
    — 1
    200 мг/день. Для получения такого количества кальция достаточно пить
    1,14л молока (предпочтительнее снятого) каждый день. Другие источники
    — творог и
    молочная пища, включая сыр и
    йогурт. Судороги икроножных мышц (чаще возникающие ночью)
    — классический симптом дефицита кальция у
    беременной
  • Натрий. Ограничивать употребление натрия не
    советуют,
    т.к. прогестерон способствует его выведению из
    организма. Не
    оправдано также использование диуретиков во
    время беременности.
  • Витамины
  • мкг.=»» Ежедневно=»» к
    пище=»» нужно=»» будет=»» добавлять=»» 1
    мг=»» фоли-евой=»» кислоты.=»» Дефицит=»» фолатов=»» у
    женщины=»» может=»» привести=»» к
    различным=»» осложнениям,=»» включая=»» отслойку=»» плаценты,=»» артериальную=»» гипертёнзию=»» во
    время=»» беременности,=»» аномалии=»» плода=»» (к=»» примеру,=»» повреждения=»» нервной=»» трубки)<="" li="">
  • Витамин В|2 находится в
    натуральном виде только в
    продуктах животного происхождения (мясо, рыба). У
    вегетарианцев содержание витамина В12 может быть низким, беременные женщины-вегетарианки должны принимать его дополнительно (в таблетках)
  • Витамин?.?уточная доза
    — 80
    мг. Большие дозы (1 г
    и более) витамина
    С, принимаемые для профилактики традиционной простуды, могут оказывать вредное воздействие на
    плод.
  • См. также Беременность многоплодная. Беременность переношенная, Беременность эктопическая. Гестозы, Гипертензия артериальная при беременности, Роды физиологические

    МКБ

  • Z32 Обследование и
    тесты для установления беременности
  • Z32.0 Беременность, (ещё) не
    подтверждённая
  • Z32.1 Беременность подтверждённая
  • Z.33 Состояние, свойственное беременности