Волчанка системная красная. Причины, симптомы и признаки, профилактика и лечение

Название патологии: Волчанка системная красная

Волчанка системная красная

Системная красная волчанка (СКВ)— диффузное болезнь соединительной ткани аутоиммунной природы с
образованием широкого спектра аутоантител и
циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих повреждение тканей и
нарушения функций органов. Типичны поражения кожи, слизистых оболочек,
ЦНС, почек и
крови. Аутоиммунную природу заболевания подтверждают определением антинуклеарных AT(АНАТ) в
крови и
обнаружением фиксированных иммунных комплексов в
тканях.Частота.
0,02—0,04% населения. Преобладающий возраст— 20—40
лет. Преобладающий пол
— женский (8—10:1). Этиология

  • Факторы окружающей среды. Существует мнение, что вирусы, токсические вещества и
    ЛС могут быть причиной развития
    СКВ, однако убедительных доказательств не
    получено. Теоретически вирусы способны вызывать изменения во
    взаимодействиях лимфоцитов и
    влиять на
    проявления заболевания (к примеру, взаимодействие с
    CD4+- и
    С08
  • -клетками оказывает влияние на
    функцию В-лимфоцитов). Ультрафиолетовое облучение способно изменить антигенные свойства ДНК
  • Генетические факторы. Исследования семейных случаев заболевания и
    исследования близнецов позволяют предположить генетическую предрасположенность к
    СКВ. Болезнь часто появляется в
    семьях с
    недостатком отдельных компонентов комплемента. Аг
    HLA-DR2 и
    HLA-DR3 у
    заболевших СКВ отмечают намного чаще, чем в
    общей популяции
  • Аутоиммунитет. Утрату толерантности к
    аутоантигенам считают центральным звеном патогенеза
    СКВ. У
    больных обнаруживают тенденцию к
    выработке аутоантител, повышенной активности В-лимфоцитов и
    дисфункции Т-лимфоцитов. Эта тенденция не
    связана с
    Аг главного комплекса гистосовместимости
  • Гормональные влияния. СКВ развивается в
    основном у
    женщин детородного возраста, но
    гормональные факторы, вероятно, больше влияют на
    проявления заболевания, чем на
    его возникновение. Считают, что эстрогены усиливают, а
    андрогены тормозят выработку
    AT.
  • Патогенез. Все клинические проявления СКВ— следствие нарушений гуморального и
    клеточного иммунитета.

  • Иммунные комплексы. Циркулирующие комплексы Аг-АТ фиксируются в
    кровеносных сосудах и
    почечных клубочках, приводя к
    повреждению тканей. Эти комплексы считают характерным признаком активности заболевания, а
    их размеры, растворимость, концентрация и
    способность к
    фиксации комплемента определяют отложение комплексов в
    тканях организма.
  • Длительная циркуляция иммунных комплексов приводит к
    потере вероятности к
    их удалению. СКВ чаще наблюдают у
    лиц с
    дефектным геном С4а компонента комплемента,
  • Образуемые аутоантитела вызывают всевозможные патологические нарушения
  • Спектр образуемых AT
    — АНАТ, анти-ДНК, анти-Sm (к полипептидам коротких ядерных РНК), анти-RNP (к полипептидам рибонуклеопротеидов), анти-Ro (к РНК-полимеразе), анти-La (к протеину в
    составе РНК), антигистоны, антикардиолипин (к фосфоли-пидам), антиэритроцитарные, антитромбоцитарные, антилимфоци-тарные, антинейрональные
  • Повреждение тканей. AT
    к эритроцитам, лейкоцитам и
    тромбоцитам приводят к
    иммунным цитопениям
  • Клеточная дисфункция. AT
    к лимфоцитам нарушают функцию и
    межклеточные взаимодействия; антинейронные
    AT, проникая через
    ГЭБ, повреждают нейроны
  • Образование иммунных комплексов. Комплексы AT
    и нативной ДНК способствуют возникновению аутоиммунного поражения почек у
    заболевших
    СКВ.
  • Патологические клеточные реакции
  • Гиперактивация В-лимфоцитов
  • Уменьшение соотношений Т-хелперы/Т-индукторы и
    Т-супрессоры/цитотоксические клетки
  • Замедление элиминации иммунных комплексов вследствие наследственных и
    приобретённых дефектов рецепторов макрофагов.
  • Патоморфология

  • Характерные микроскопические изменения
  • Гематоксилиновые тельца. В
    очагах повреждения соединительной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества, окрашиваемые гематоксилином в
    пурпурно-синий цвет. Нейтрофилы, поглотившие такие тельца и
    vitro, называют LE-клетки
  • Фибриноидный некроз. Иммунные комплексы в
    соединительной ткани и
    стенках сосудов, состоящие из
    ДНК, AT
    к ДНК и
    комплемента, окрашиваются (как и
    фибрин) эозином, образуя картину фибриноидного некроза
  • Феномен луковичной
  • шелухи наблюдают в
    сосудах селезёнки заболевших СКВ с
    характерным периваскулярным концентрическим отложением коллагена.

  • Изменения в
    тканях
  • Кожа. При незначительных повреждениях кожи наблюдают лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В
    более тяжёлых случаях происходит отложение иммуноглобули-нов, комплемента и
    возникает некроз(область дермоэпидермально-го соединения). В
    области классических дискоидных участков обнаруживают фолликулярные пробки, гиперкератоз и
    атрофию эпидермиса. Встречают и
    повреждения стенок мелких сосудов кожи
  • Почки. Отложения иммунных комплексов в
    почках способны вызывать всевозможные воспалительные изменения. Характерный кардинальный признак поражения почек при СКВ
    — периодическое изменение гистологической картины нефрита в
    зависимости от
    активности заболевания или проводимой терапии
  • Мезангиальный нефрит (возникает вследствие отложения иммуноглобулинов) считают наиболее частым поражением почек при СКВ
  • Очаговый пролиферативный нефрит характеризуется вовлечением лишь сегментов клубочков в
    меньше чем 50% клубочков
  • Диффузный пролиферативный нефрит протекает с
    клеточной пролиферацией большинства сегментов клубочков в
    более чем 50% клубочков
  • Мембранозный нефрит -следствие отложения иммуноглобулинов в
    эпителии и
    периферических капиллярных петлях без пролиферации клеток клубочков, хотя у
    части заболевших встречают комбинации пролиферативных и
    мембранозных изменений
  • Интерстициальное воспаление может возникать при всех описанных выше нарушениях
  • ЦНС. Наиболее типичны периваскулярные воспалительные изменения сосудов среднего калибра (хотя вероятно поражение сосудов крупного калибра), микроинфаркты и
    микрокровоизлияния, не
    всегда коррелирующие с
    находками при
    КТ, МРТ и
    неврологическом обследовании
  • Васкулит. Повреждение тканей при СКВ происходит вследствие воспалительных, иммунокомплексных поражений капилляров, ве-нул и
    артериол
  • Часто появляются неспецифический синовит и
    лим-фоцитарная мышечная инфильтрация. Не не часто возникает абактери-альный эндокардит, протекающий в
    типичных случаях без симптомов.
  • Клиническая картина

  • Поражение кожи
  • Дискоидное поражение
    — очаги напоминают по
    форме монеты с
    гиперемированными краями, атрофией в
    центре и
    депигментацией
  • Нодулярное волчаночное поражение кожи
  • Эритематозный дерматит носа и
    скул по
    типу бабочки (эритема на
    щеках и
    в области спинки носа)
  • Фотосенсибилизация
    — кожные высыпания в
    результате нетрадиционной реакции на
    солнечный свет
  • Алопеция (генера-лизованная или очаговая)
  • Поражения кожи, обусловленные васкулитом: панникулит, крапивница, микроинфаркты, сетчатое ливедо (древовидный рисунок на
    коже нижних конечностей вследствие венулита).
  • Поражение слизистых оболочек: хейлит, эрозии.
  • Поражение суставов
  • Артралгии
  • Симметричный неэрозивный артрит без деформаций. В
    синовиальной жидкости лейкоцитов не
    более
    2,0×1О9/л, нейтрофилов меньше 50%
  • Артропатия (синдром Жакку) со
    стойкими деформациями возникает за
    счёт вовлечения связок и
    сухожилий, а
    не вследствие эрозивного артрита.
  • Поражение мышц
  • Миалгии
  • Миозит
  • Глюкокортикоидная миопатия.
  • Поражение лёгких
  • Плеврит
    — шум трения плевры, выпот и
    значительное ограничение подвижности диафрагмы
  • Пнев-монит
    — инфильтраты при СКВ двусторонние, летучие и
    не не часто сопровождаются кровохарканьем
  • Лёгочная гипер-тёнзия при изолированном поражении лёгочных артерий.
  • Поражение сердца
  • Перикардит
  • Эндокардит Либмана- Сакса может сопровождаться эмболиями, нарушениями функции клапанов и
    присоединением инфекции
  • Миокардит с
    нарушениями проводимости, аритмиями и
    сердечной недостаточностью
  • Вальвулит при антифосфолипидном синдроме
  • При остром прогрессирующем течении СКВ возможен васкулит коронарных сосудов, однако основная первопричина ИМ
    у заболевших СКВ
    — атеросклероз вследствие длительной терапии глюкокортикоидами.
  • Поражение почек
  • Очаговый нефрит
  • Мембранозный, мезангиомембранозный гломерулонефрит
  • Мезангиокапилляр-ный, мезангиопролиферативный гломерулонефрит
  • Фибро-пластический.
  • Поражение ЖКТ
  • Ослабление перистальтики пищевода
  • Изъязвление слизистой оболочки желудка и
    двенадцатиперстной кишки
  • Увеличение печени без существенного нарушения функций
  • Интестинальный васкулит может сопровождаться инфарктами кишечника, перфорациями и
    кровотечениями.
  • Поражение ЦНС
    — у
    50% больных появляются очаговые или диффузные нарушения
  • Генерализованные проявления
    — депрессия, психозы, нарушения познавательных способностей и
    судороги. У
    некоторых заболевших возникновение психозов связывают с
    появлением AT
    к рибосомальному Р-белку
  • Возможны гемипарезы, дисфункции черепных нервов, миелиты и
    нарушения движений. Даже серьёзные неврологические проявления заболевания могут спонтанно исчезнуть
  • Краниальная невропатия
  • Периферическая невропатия (синдром Гийена-Баррё, множественные мононевриты)
  • Хорея.
  • Синдром Шёгрена
  • Синдром Рейно
  • Антифосфолипидный синдром
  • Лимфаденопатия, спленомегалия
  • Методы исследования

  • Кровь. Часто выявляют анемию (как при острых, так и
    при хронических вариантах течения СКВ). Антилейкоцитарные AT
    вызывают развитие аутоиммунной лимфопении, реже -нейтропении. AT
    к тромбоцитам способствуют развитию острой или хронической иммунной тромбоцитопении. Увеличение СОЭ считают характерным признаком
    СКВ, коррелирующим с
    активностью заболевания
  • Увеличение СРВ не
    характерно
  • Обнаружение АНАТ, AT
    к
    ДНК, AT
    к РНК-полимеразе, протеину, входящему в
    состав РНК
  • Обнаружение в
    крови LE-клеток (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал)
  • Ложноположительная реакция фон Вассермана у
    больных с
    антифосфолипидным синдромом (см. Синдром антифос-фолипидный)
  • Показатели коагуляции. AT
    к фосфолипидам способны воздействовать на
    свёртывание крови, вызывая увеличение показателя тромбопластинового времени. Несмотря на
    это, у
    больных с
    подобными нарушениями выше риск возникновения тромбозов, чем кровотечений
  • Специальные методы исследования
    — биопсия почек, рентгенологическое исследование органов грудной полости, эхокар-диография.
  • Клинико-иммунологические формы СКВ

  • СКВ у
    пожилых больных: кожный, суставной синдромы и
    поражение почек появляются реже, часто развиваются синдром Шёгрена, поражение лёгких, периферические невропатии. Часто обнаруживают AT
    к РНК-полимеразе
  • Неонатальная СКВ у
    малышей, родившихся от
    матерей, заболевших
    СКВ: эритематозная сыпь, полная АВ
    блокада, гемолитическая анемия; серологический маркёр
    — AT
    к РНК-полимеразе
  • Подострая кожная красная волчанка характеризуется выраженным дерматитом, обусловленным фотосенсибилизацией. Чаще возникает у
    мужчин. Характерны
  • полиартрит, серозит; обнаруживают AT
    к РНК-полимеразе (Ro-Ar) и
    протеину, входящему в
    состав РНК (La-Ar)

  • Серонегативная СКВ (отсутствуют АНАТ) клинически близка к
    подострой кожной, не часто происходит поражение почек.
  • Лечение:

    Общая тактика

  • При умеренно выраженной и
    волнообразно текущей СКВ
  • При артралгии, лихорадке
    — НПВС (см. Артрит ревматоидный)
  • При поражении суставов и
    кожи -противомалярийные продукты (производные аминохинолина) t
    При тяжёлой форме СКВ (поражение почек,
    ЦНС, гематологические нарушения)
    — активная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, цитостатики)
  • При СКВ любой тяжести в последствии угнетения воспалительного процесса назначают минимальные поддерживающие дозы глюкокортикоидов или прочих веществ (дозу подбирают, постепенно снижая её на
    10% через 1—4 нед)
  • Симптоматическая терапия: продукты, улучшающие мозговое кровообращение и
    метаболизм клеток головного мозга (кавинтон, ноотропил, церебролизин), противосудорожные продукты, транквилизаторы t
    Больным противопоказана инсоляция. Лекарственная терапия
  • Плаквенил (гидроксихло-рохин) от
    200—400 мг/сут до
    200 мг
    2 р/нед, или
  • Хлоро-хин от
    250 мг/сут до
    250 мг
    2 р/нед.
  • Глюкокортикоиды
  • мг=»» кг=»» сут=»» внутрь=»» в
    течение=»» 4—6=»» нед=»» с
    постепенным=»» снижением=»» дозы=»» до
    поддерживающей=»» (5—7,5=»» мг=»» сут).=»» При=»» гломерулонефрите,=»» острых=»» церебральных=»» нарушениях,=»» гемолитическом=»» кризе=»» дозу=»» повышают=»» до
    80—100=»» сут.=»» Улучшение=»» традиционно=»» начинается=»» через=»» 4—12
    нед.<="" li="">
  • При активном люпус-нефрите, гематологическом кризе, острых нейропсихических расстройствах как дополнение к
    систематическому приёму преднизолона
    — пульс-терапия; метилпреднизолон 1
    г в/в капельно в
    течение 30
    мин три дня подряд; вероятно повторение инъекций ежемесячно в
    течение 3—6
    мес. После проведения пульс-терапии дозу преднизолона следует снижать медленно во
    избежание уменьшения клубочковой фильтрации.
  • Иммунодепрессивные продукты (всегда в
    сочетании с
    глю-кокортикоидами)
    — при активном люпус-нефрите, генера-лизованном васкулите (поражениях лёгких,
    ЦНС, язвенных поражениях кожи), резистентности к
    глюкокортикоидам.
  • Циклофосфамид (циклофосфан)
    1,0—4,0 мг/кг/сут внутрь.
  • При активном люпус-нефрите, генерализованном васкулите высокоэффективна сочетанная пульс-терапия: 1
    000 мг
    циклофосфана и
    1 000 мг
    метилпреднизолона с
    в последствиидующим введением в последствииднего в
    течение ещё 2
    дней. После окончания сочетанной пульстерапии циклофосфан применяют по
    200 мг/нед в
    течение 3—6 мес в
    сочетании с
    преднизолоном по
    20—25 мг/сут.
  • Хлорбутин
    0,1—0,2 мг/кг/сут.
  • Сочетание азатиоприна 100мг внутрь каждый день и
    циклофосфана 1
    000 мг
    в/в 1
    раз в
    3 мес (при люпус-нефрите).
  • При рефрактерной тромбоцитопении
    — даназол 10—15 мг/кг/сут.
  • При резистентной к
    лечению
    СКВ, выраженной тромбоцитопении
    — иммуноглобулин
    0,4 г/кг/сут в/в в
    течение 5
    дней.
  • При интеркуррентных вирусных или бактериальных инфекциях
    — рекомбинантные интерфероны в
    течение 3—6
    мес.
  • При синдроме Рейно —
    см. Синдром Рейно.
  • При антифосфолипидном синдроме —
    см. Синдром анти-фосфолипидный.
  • При нарушении функций почек
    — гемодиализ.
  • При резистентном к
    лечению гломерулонефрите или генерализованном васкулите
    — плазмаферез и
    гемосорбция курсами по
    6—8 процедур дополнительно к
    иммуносупрессивной терапии.
  • Особенности течения при беременности

  • Частые спонтанные выкидыши свидетельствуют о
    наличии антифосфолипидного синдрома
  • Обострения СКВ чаще появляются в
    1 триместре и
    в первые 6
    нед в последствии родов. Если отсутствуют тяжёлые поражения сердца и
    почек, а
    течение СКВ контролируемо, беременность заканчивается благополучно
  • Не противопоказано назначение глюкокортикоидов. Неона-тальная СКВ развивается не часто.
  • См. также Артрит ревматоидный, Волчанка, Волчанка дискоидная красная. Синдром антифосфолипидный, Синдром Рейно Сокращения

  • АНАТ
    — антинуклеарные антитела
  • СКВ
    — системная красная волчанка.
    МКБ. М32 Системная красная волчанка Литература.
    34: 653—661