НОЛИПРЕЛ® БИ-ФОРТЕ, Servier инструкция по применению и характеристика

Название препарата: НОЛИПРЕЛ® БИ-ФОРТЕ, Servier

Фармакологические свойства

фармакодинамика. Нолипрел Би-Форте
— это комбинация ингибитора АПФ периндоприла аргинина и сульфонамидного диуретика индапамида. Фармакологическое воздействие лекарства обусловлено свойствами каждого компонента (периндоприла и индапамида) и их аддитивным синергизмом.
Фармакологический механизм действия
Фармакологический механизм действия периндоприла
Периндоприл
— ингибитор АПФ. АПФ превращает ангиотензин I в ангиотензин II (сосудосуживающую субстанцию), дополнительно стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и распад брадикинина (вазодилатирующей субстанции) до неактивных гептапептидов.
Ингибирование АПФ приводит к:

  • снижению секреции альдостерона;
  • повышению активности ренина в плазме крови;
  • уменьшению ОПСС благодаря преимущественному влиянию на сосуды мышц и почек. При этом не замечено задержки воды и солей или рефлекторной тахикардии, даже в случае длительного лечения.

Периндоприл понижает АД также у пациентов с нормальным и низким уровнем ренина в плазме крови. Периндоприл воздействует посредством своего активного метаболита периндоприлата. Другие метаболиты неактивны.
Периндоприл понижает работу сердца путем:

  • вазодилатирующего действия на вены (вероятно, посредством изменения метаболизма простагландинов)
    — снижения преднагрузки;
  • уменьшения ОПСС
    — снижения постнагрузки на сердце.

Многочисленные исследования, проведенные с участием пациентов с сердечной недостаточностью, продемонстрировали, что использование периндоприла приводит к:

  • снижению давления наполнения левого и правого желудочков;
  • уменьшению ОПСС;
  • увеличению сердечного выброса и улучшению сердечного индекса;
  • увеличению регионального кровотока в мышцах.

Существенно улучшаются показатели тестов с физической нагрузкой.
Фармакологический механизм действия индапамида
Индапамид
— это производное сульфонамидов с индоловым кольцом, который фармакологически родственен к тиазидным диуретикам. Индапамид ингибирует реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте почек. Это увеличивет экскрецию натрия и хлоридов с мочой и в меньшей степени
— экскрецию калия и магния, повышая таким образом диурез. Этот механизм обеспечивает антигипертензивное воздействие.
Характеристика антигипертензивного действия
Характеристика антигипертензивного действия лекарства Нолипрел Би-Форте
Нолипрел Би-Форте понижает систолическое и диастолическое давление у пациентов с АГ любого возраста как в положении лежа, так и в положении стоя. Антигипертензивное воздействие лекарства считается дозозависимым.
PICXEL
— мультицентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое обследование, в котором проводилась оценка влияния комбинации периндоприла и индапамида на гипертрофию левого желудочка по сравнению с эналаприлом при монотерапии (по результатам эхоКГ).
В исследовании PICXEL пациенты с АГ и гипертрофией левого желудочка (с индексом массы левого желудочка >120 г/м2 у мужчин и >100 г/м2 — у женщин) были рандомизированы на две группы: пациенты 1-й группы принимали 2 мг периндоприла терт-бутиламина (эквивалентно 2,5 мг периндоприла аргинина)
+ 0,625 мг индапамида, 2-й
— принимали 10 мг эналаприла 1 раз в сутки в течение года. Дозировки были адаптированы в соответствии с показателями АД: дозу периндоприла терт-бутиламина повышали до 8 мг (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина), а дозу индапамида
— до 2,5 мг или эналаприла — до 40 мг 1 раз в сутки. Продолжили принимать препараты в начальной дозе 34% пациентов в группе периндоприл
+ индапамид (2 мг периндоприла и 0,625 мг индапамида) и 20% пациентов в группе эналаприла (10 мг).
В конце лечения индекс массы левого желудочка снизился существенно существеннее у пациентов, применявших периндоприл + индапамид (–10,1 г/м2), чем в группе эналаприла (–1,1 г/м2). Различие между двумя группами было –8,3 (95% CI (–11,5; –5,0), p<0,0001).
Наилучший результат по снижению индекса массы левого желудочка был достигнут при приеме периндоприла/индапамида в максимальных дозах (10 мг/2,5мг).
АД более хорошо снизилось в группе периндоприл/индапамид: различие среднего значения снижения АД между двумя группами пациентов составило для систолического давления
— 5,8 мм рт. ст. (95% CI (–7,9; –3,7), p<0,0001) и –2,3 мм рт. ст. (95% CI (–3,6; –0,9), p=0,0004) для диастолического давления с преимуществом для периндоприла/индапамида.
Характеристика антигипертензивного действия периндоприла
Периндоприл хорошо понижает АД при АГ любой степени: легкой, умеренной и тяжелой. Снижение систолического и диастолического АД выявляют как в положении лежа, так и в положении стоя. Максимальный антигипертензивный результат развивается через 4–6 ч после приема однократной дозировки и сохраняется более 1 сут. Периндоприл имеет высокий уровень окончательного блокирования ингибитора АПФ (около 80%) через 24 ч после приема.
У пациентов, ответивших на лечение, нормализация АД происходит в течение 1 мес и сохраняется без появления тахифилаксии.
Прекращение лечения не сопровождается эффектом отмены.
Периндоприл обладает сосудорасширяющими свойствами, восстанавливает эластичность крупных артерий, корректирует гистоморфометрические изменения резистентности артерий и понижает гипертрофию левого желудочка. Добавление, при необходимости, тиазидного диуретика приводит к дополнительному синергизму.
Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика понижает риск появления гипокалиемии, что вероятно при употреблении диуретика в монотерапии.
Характеристика антигипертензивного действия индапамида
Антигипертензивное воздействие индапамида при монотерапии длится 24 ч и связано с повышением эластичности артерий и снижением резистентности артериол и ОПСС. Диуретические свойства являются минимальными.
Индапамид понижает гипертрофию левого желудочка.
При превышении рекомендованной дозировки терапевтический результат тиазидов и тиазидоподобных диуретиков не повышается, в то время как количество побочных эффектов увеличивается. Если лечение недостаточно хорошо, повышать дозу не предлогается.
Более того, как показано в исследованиях разной продолжительности (короткой, средней и длинной) при участии пациентов с АГ, индапамид:

  • не влияет на метаболизм липидов (ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП);
  • не влияет на метаболизм углеводов, даже у больных с АГ и сахарным диабетом.

Фармакокинетика. Фармакокинетические параметры периндоприла и индапамида в составе лекарства Нолипрел Би-Форте не отличаются от таковых периндоприла и индапамида как монопрепаратов.
Фармакокинетические свойства периндоприла. После перорального приема периндоприл быстро всасывается, Cmax достигается через 1 ч. Т½ периндоприла из плазмы крови составляет 1 ч. Периндоприл считается пролекарством. 27% принятой дозировки периндоприла попадает в кровоток в виде активного метаболита периндоприлата. Кроме активного периндоприлата, периндоприл образует еще 5 неактивных метаболитов. Cmax периндоприлата в плазме крови достигается через 3–4 ч.
Поскольку прием пищи тормозит преобразование периндоприла в периндоприлат, а следовательно, снижается и его биодоступность, то периндоприла аргинин предлогается принимать перорально в однократной суточной дозе утром натощак.
Существует линейная взаимосвязь между дозой периндоприла и его концентрацией в плазме крови.
Объем распределения несвязанного периндоприлата составляет около 0,2 л/кг массы тела. Связывание периндоприлата с белками плазмы крови составляет 20%, как правило с АПФ-ферментом, и считается дозозависимым. Периндоприлат выводится с мочой, Т½ несвязанного периндоприлата составляет около 17 ч. Состояние равновесия достигается через 4 сут.
Выведение периндоприлата уменьшается у пациентов приклонного возраста и у больных с сердечной или почечной недостаточностью. Пациентам с почечной недостаточностью нужно адаптировать дозу в зависимости от степени нарушения функции почек (клиренса креатинина).
Диализный клиренс периндоприлата составляет 70 мл/мин.
Кинетика периндоприла изменяется у больных циррозом печени: печеночный клиренс основной молекулы снижается вдвое. Но количество образующегося периндоприлата не уменьшается. Следовательно, для таких больных нет необходимости в коррекции дозировки (см. Использование, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Фармакокинетические свойства индапамида. Индапамид быстро и полностью всасывается в ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается приблизительно через 1 ч после перорального приема. Связывание с протеинами плазмы крови — 79%. Т½ составляет 14–24 ч (в среднем 18 ч). Повторный прием не вызывает кумуляции.
Индапамид выводится с мочой (70% принятой дозировки) и калом (22%) в виде неактивных метаболитов.
У пациентов с почечной недостаточностью фармакокинетические параметры не меняются.

Состав и форма выпуска

табл. п/плен. оболочкой контейнер, №
30

Периндоприла аргинин 10 мг
Индапамид 2,5 мг


UA/10248/01/01 от 18.11.2009 до 18.11.2014

Показания

АГ у пациентов, которым нужно лечение периндоприлом 10 мг и индапамидом 2,5 мг.

Применение

для перорального применения.
Препарат прописывают однократно по 1 таблетке в сутки, желательно утром перед едой.
Пациенты приклонного возраста (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). Пациентам приклонного возраста следует определить уровень креатинина в плазме крови с учетом возраста, массы тела и пола. Лечение возможно начинать, если функция почек в норме, учитывая ответ АД на лечение.
Пациенты с нарушением функции почек (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ). При нарушении функции почек умеренной и тяжелой степени (клиренс креатинина <60
мл/мин) лечение препаратом противопоказано. Обычное медицинское наблюдение должно включать частый мониторинг уровня креатинина и калия в крови.
Пациенты с нарушением функции печени (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и Фармакокинетика). При тяжелых нарушениях функции печени лечение препаратом противопоказано. Пациентам с нарушениями функции печени средней степени не требуется коррекции дозировки.

Противопоказания

связанные с периндоприлом:

  • повышенная чувствительность к периндоприлу или любым другим ингибиторам АПФ;
  • ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе, связанный с предшествующим лечением ингибиторами АПФ;
  • врожденный или идиопатический ангионевротический отек.

Связанные с индапамидом:

  • гиперчувствительность к индапамиду или любым другим препаратам сульфонилмочевины;
  • печеночная энцефалопатия;
  • тяжелое нарушение функции печени;
  • гипокалиемия;
  • по общему правилу данное лекарственное средство не предлогается назначать в комбинации с неантиаритмическими лекарствами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).

Связанные с препаратом Нолипрел Би-Форте:

  • повышенная чувствительность к любому вспомогательному веществу;
  • нарушение функции почек умеренной и тяжелой степени (клиренс креатинина <60 мл/мин).

Из-за отсутствия достаточного клинического опыта Нолипрел Би-Форте не следует использовать пациентам, находящимся на гемодиализе, а также пациентам с нелеченной декомпенсированной сердечной недостаточностью.

Побочные эффекты

назначение периндоприла ингибирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствует снижению потери калия, обусловленной приемом индапамида. при употреблении Нолипрел Би-Форте гипокалиемию (уровень калия <3,4 ммоль/л) выявляли у 6% пациентов.
на стадии терапии препаратом возможны следующие побочные эффекты в соответствии с частотой появления: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000); неизвестно (частота не может быть определена согласно имеющейся сведений).
В отношении системы крови и лимфатической системы: очень редко
— тромбоцитопения, лейкопения/нейтропения, агранулоцитоз, апластическая анемия, панцитопения, гемолитическая анемия. Анемию (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ) выявляли при употреблении ингибиторов АПФ у определенной категории пациентов (лица после трансплантации почки, пациенты, находящиеся на гемодиализе).
Психические расстройства: нечасто
— изменения настроения или нарушения сна.
В отношении нервной системы: часто
— парестезии, головная боль, головокружение, вертиго; очень редко
— спутанность сознания; частота неизвестна
— обморок.
В отношении органа зрения: часто
— нарушение зрения.
В отношении органа слуха и лабиринта: часто
— звон в ушах.
В отношении сосудистой системы: часто
— артериальная гипотензия (в том числе ортостатическая); очень редко
— инсульт может возникать вследствие чрезмерного снижения АД у пациентов высокого риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); частота неизвестна
— васкулит.
В отношении сердца: очень редко
— вследствие чрезмерной гипотензии у пациентов, относящихся к группе высокого риска, вероятно вторичное возникновение аритмии, в том числе брадикардии, желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий, стенокардии и инфаркта миокарда (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
Частота неизвестна — пароксизмальная желудочковая тахикардия типа пируэт, которая может быть летальной (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
В отношении дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто сообщалось о возникновении сухого кашля на фоне терапии ингибиторами АПФ, этот кашель считается продолжительным и прекращается после отмены лекарства. В случае появления кашля нужно учитывать способность его ятрогенной этиологии. Одышка. Нечасто
— бронхоспазм; очень редко
— эозинофильная пневмония, ринит.
В отношении пищеварительной системы: часто
— запор, сухость во рту, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, анорексия, боль в абдоминальной области, дисгевзия, диспепсия, диарея; очень редко
— панкреатит.
В отношении гепатобилиарной системы: очень редко
— цитолитический или холестатический гепатит (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); частота неизвестна
— при наличии печеночной недостаточности вероятно возникновение печеночной энцефалопатии (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
В отношении кожи и подкожной ткани: часто
— сыпь, зуд, макулопапулезная сыпь. Нечасто
— ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистой оболочки, языка, голосовой щели и/или гортани, крапивница (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); реакции гиперчувствительности, главным образом со стороны кожи, у пациентов, имеющих склонность к развитию аллергических и астматических реакций; пурпура. Вероятно обострение существующей системной красной волчанки. Очень редко
— мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса
— Джонсона. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).
В отношении костно-мышечной системы, соединительной ткани и костей: часто
— судороги в мышцах.
В отношении почек и мочевыводящих путей: нечасто
— почечная недостаточность; очень редко
— ОПН.
В отношении репродуктивной системы и молочных желез: нечасто
— импотенция.
Общие расстройства: часто
— астения; нечасто
— повышенное потоотделение.
В отношении лабораторных показателей
Частота неизвестна:

  • удлинение интервала Q–T на ЭКГ (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ и ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ);
  • повышение уровня мочевой кислоты и глюкозы в плазме крови на стадии терапии;
  • повышение уровня печеночных ферментов;
  • незначительное повышение уровня креатинина в плазме и моче, которое исчезает после прекращения приема лекарства. Это более характерно для пациентов со стенозом почечных артерий, АГ на стадии терапии диуретиками, почечной недостаточностью.

Нарушение метаболизма и обмена веществ: редко — гиперкальциемия. Частота неизвестна — снижение уровня калия до состояния гипокалиемии, например у пациентов группы риска (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ); повышение уровня калия, зачастую временное; гипонатриемия с гиповолемией могут привести к возникновению дегидратации и ортостатической гипотензии; гипогликемия.

Особые указания

специальные предостережения, общие для периндоприла и индапамида
При условии, что больной начинает использование сразу двух новых антигипертензивных препаратов, вероятно повышение частоты идиосинкратических реакций. Чтобы избежать такого риска, нужен тщательный мониторинг.
Литий. Одновременный прием лития и комбинации периндоприла/индапамида зачастую не предлогается (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Специальные предостережения, касающиеся периндоприла
Нейтропения/агранулоцитоз. Среди пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, зарегистрированы случаи нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У лиц с правильной функцией почек и при отсутствии других факторов риска нейтропения возникает редко. Периндоприл следует назначать очень осторожно пациентам с коллагенозами, при терапии иммунодепрессантами, аллопуринолом или прокаинамидом, или при сочетании этих отягчающих факторов, особенно при наличии нарушения функции почек. У некоторых из таких пациентов отмечалось развитие серьезных инфекционных заболеваний, в нескольких случаях
— резистентных к интенсивной антибиотикотерапии. При назначении периндоприла таким больным предлогается периодически контролировать количество лейкоцитов в крови, также пациенты должны знать, что о любом проявлении инфекционного заболевания (боль в горле, повышение температуры тела) нужно сообщать врачу.
Гиперчувствительность/ангионевротический отек. Сообщалось о нечастых случаях появления ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани у пациентов при употреблении ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла. Это может произойти когда-либо на стадии терапии. В
таких случаях нужно срочно прекратить прием лекарства и установить необходимый контроль за состоянием пациента до полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек распространяется только в зоне лица и губ, состояние пациента, в основном, улучшается без лечения, хотя антигистаминные препараты уменьшают выраженность симптомов.
Ангионевротический отек, связанный с отеком гортани, может привести к летальному исходу. В случаях, когда отек распространяется на язык, голосовую щель или гортань, что может привести к обструкции дыхательных путей, нужно срочное проведение неотложной терапии, которая может включать п/к введение р-ра эпинефрина 1:1000 (0,3–0,5 мл) и/или меры по обеспечению проходимости дыхательных путей.
Сообщалось, что у пациентов негроидной расы ингибиторы АПФ чаще вызывают возникновение ангионевротического отека по сравнению с представителями других рас.
У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связан с приемом ингибиторов АПФ, возможен увеличенный риск появления ангионевротического отека на стадии приема ингибиторов АПФ (см. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ).
Сообщалось о нечастых случаях появления интестинального ангионевротического отека у пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ. У них отмечалась абдоминальная боль (с тошнотой и рвотой или без них); некоторые случаи интестинального ангионевротического отека не сопровождались проявлением предыдущего ангионевротического отека лица, и уровень C1-эстеразы был в норме. Диагноз интестинального ангионевротического отека установлен при компьютерной томографии или при УЗИ или на стадии хирургического вмешательства. После отмены ингибитора АПФ симптомы и признаки ангионевротического отека исчезали. В случае появления абдоминальной боли у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует провести дифференциальную диагностику и исключить интестинальный ангионевротический отек.
Анафилактоидные реакции на стадии десенсибилизирующей терапии. Сообщалось о единичных случаях появления длительных анафилактических реакций, угрожающих жизни, у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ на стадии десенсибилизирующей терапии лекарствами, содержащими пчелиный яд. Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью пациентам с аллергией после проведения десенсибилизации и избегать их применения при проведении иммунотерапии лекарствами, содержащими пчелиный яд. Но у пациентов, нуждающихся в назначении как ингибиторов АПФ, так и десенсибилизирующей терапии, таких реакций возможно избежать благодаря временному прекращению применения ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч перед проведением десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции на стадии плазмафереза ЛПНП. Редко у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, при проведении плазмафереза ЛПНП с использованием декстрансульфата сообщалось о возникновении опасных для жизни анафилактических реакций, развития которых возможно избежать, если перед проведением каждого плазмафереза временно прекращать лечение ингибитором АПФ.
Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Сообщалось о случаях появления анафилактических реакций у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ на стадии пребывания на гемодиализе с использованием высокопроточных полиакриловых мембран. Таким больным следует использовать другой тип диализных мембран или назначать другой класс антигипертензивных препаратов.
Калийсберегающие диуретики, соли калия. Комбинация периндоприла с калийсберегающими диуретиками, солями калия зачастую не предлогается (см.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Артериальная гипотензия у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью и сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Возникновение симптоматической артериальной гипотензии наиболее вероятно у пациентов с более тяжелой степенью сердечной недостаточности, которые принимают петлевые диуретики в высоких дозах, и имеют гипонатриемию или почечную недостаточность функционального характера. Для снижения риска появления симптоматической артериальной гипотензии в начале терапии и на этапе дозирования пациентам нужно находиться под наблюдением врача. Такие же предостережения существуют для пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями, у которых чрезмерное снижение АД может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.
ИБС. В случае, если в течение 1-го месяца лечения периндоприлом произошел эпизод нестабильной стенокардии (любой тяжести), нужно тщательно взвесить соотношение риск/польза, прежде чем решать вопрос о продолжении терапии.
Специальные предостережения, касающиеся индапамида
У пациентов с нарушением функции печени использование тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызвать печеночную энцефалопатию. В таком случае использование диуретиков следует срочно прекратить.
Фотосенсибилизация. Сообщалось о случаях реакций фотосенсибилизации у пациентов, принимавших тиазидные и тиазидоподобные диуретики (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ). При возникновении таких реакций предлогается прекратить лечение диуретиками. При необходимости снова использовать диуретики, предлогается защитить уязвимые участки от солнца или источников искусственного ультрафиолета.
Предостережения при употреблении, общие для периндоприла и индапамида
Нарушение функции почек. При почечной недостаточности умеренной и тяжелой степени (клиренс креатинина <60 мл/мин) лечение препаратом противопоказано.
Если при употреблении лекарства у пациентов с АГ без имеющихся признаков нарушения функции почек возникли лабораторные признаки почечной недостаточности, использование лекарства нужно прекратить с способностью возобновления лечения в более низкой дозе или одним из составляющих лекарства. Таким пациентам нужно проводить частый мониторинг уровня калия и креатинина: через 2 нед от начала лечения и затем каждые 2 мес на стадии терапевтической стабилизации. Случаи появления почечной недостаточности наблюдались в основном у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с существующим нарушением функции почек, включая лиц со стенозом почечной артерии.
Этот препарат не предлогается использовать пациентам с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки.
Гипотензия и дефицит воды и электролитов. У пациентов с имеющимся дефицитом натрия (особенно у лиц со стенозом почечных артерий) существует риск резкого снижения АД. Поэтому нужно систематически проверять наличие симптомов дефицита воды и электролитов, которые могут возникнуть при рвоте или диарее. Таким пациентам нужно регулярно контролировать уровень электролитов в плазме крови.
При возникновении значительной гипотензии может потребоваться в/в введение изотонического р-ра натрия хлорида. Временная гипотензия не считается противопоказанием для дальнейшего приема лекарства. После восстановления ОЦК и нормализации АД лечение может быть возобновлено в более низкой дозе или одним из составляющих лекарства.
Уровень калия. Комбинация периндоприла и индапамида не исключает возможности появления гипокалиемии, особенно у больных сахарным диабетом или у лиц с почечной недостаточностью. Как и при употреблении любого другого лекарства, содержащего диуретик, следует проводить регулярный мониторинг уровня калия.
Вспомогательные вещества. Препарат не следует назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или мальабсорбцией глюкозы-галактозы.
Предостережения при употреблении периндоприла
Кашель. Как и при употреблении других ингибиторов АПФ, вероятно возникновение сухого кашля, исчезающего после отмены лекарства. В случае появления кашля нужно учитывать возможность его ятрогенной этиологии. Если при терапии пациента отдается преимущество ингибитору АПФ, то возможно рассматривать вопрос о продолжении терапии.
Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (при наличии сердечной недостаточности, дефицита воды и электролитов). Значительная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наблюдалась при существенном дефиците воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками) у пациентов с низким АД, в случаях стеноза почечных артерий, застойной сердечной недостаточности или цирроза печени с отеками и асцитом. Блокировка этой системы ингибитором АПФ, особенно на стадии первого приема и в течение первых 2 нед лечения, может вызвать резкое снижение АД и/или повышение уровня креатинина в плазме крови, что подтверждает функциональную почечную недостаточность. Иногда, хотя и редко, это может иметь острое начало и возникнуть в любое время. В таких случаях лечение следует начинать с низкой дозировки с постепенным ее повышением.
Пациенты приклонного возраста. Перед началом лечения следует проверить функцию почек и уровень калия. Для снижения риска появления внезапной гипотензии, особенно при наличии дефицита воды или электролитов, начальную дозу корригируют в зависимости от ответа АД на лечение.
Пациенты с атеросклерозом. Риск появления гипотензии отмечают у всех пациентов, но с особой осторожностью препарат следует назначать больным с ИБС или недостаточностью мозгового кровообращения. Таким пациентам лечение следует начинать с низкой дозировки.
Реноваскулярная АГ. Лечением реноваскулярной АГ считается реваскуляризация. Но ингибиторы АПФ могут быть полезными для пациентов с реноваскулярной АГ, ожидающих операции, или если такая операция невозможна.
Этот препарат не следует назначать пациентам с известным или подозреваемым стенозом почечной артерии. В таком случае лечение нужно начинать в условиях стационара с более низкой дозировки, чем в препарате Нолипрел Би-Форте.
Другие группы риска. Лечение пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (IV степени) или лиц с инсулинозависимым сахарным диабетом (из-за тенденции к спонтанному повышению уровня калия) следует начинать под медицинским контролем со сниженной начальной дозировки. Пациентам с АГ и коронарной недостаточностью не следует прекращать лечение блокаторами β-адренорецепторов: ингибитор АПФ следует добавить к блокатору β-адренорецепторов.
Пациенты с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, принимающих пероральные гипогликемические средства или получающих инсулин, следует тщательно контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в течение 1-го месяца терапии ингибитором АПФ.
Расовые особенности. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее хорошо уменьшает АД у пациентов негроидной расы с АГ, чем у представителей других рас, что, вероятно, объясняется низким уровнем ренина в крови этих пациентов.
Хирургическое вмешательство/анестезия. Ингибиторы АПФ могут вызвать гипотензивный результат при проведении анестезии, особенно при употреблении анестетика, который обусловливает снижение АД. Поэтому использование ингибитора АПФ длительного действия, такого как периндоприл, по возможности предлогается отменить за сутки до хирургического вмешательства.
Стеноз аортального или митрального клапанов/гипертрофическая кардиомиопатия. Нужно с осторожностью назначать ингибиторы АПФ пациентам с обструкцией выхода из левого желудочка.
Печеночная недостаточность. Редко использование ингибиторов АПФ было ассоциировано с возникновением синдрома, который начинается с холестатической желтухи и прогрессирует до молниеносного некроза печени, иногда с летальным исходом. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, у которых на стадии приема ингибиторов АПФ развилась желтуха с повышением уровня печеночных ферментов, следует прекратить использование ингибитора АПФ и обеспечить соответствующее медицинское наблюдение (см.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ) .
Гиперкалиемия. У некоторых пациентов на фоне приема ингибиторов АПФ, в том числе периндоприла, отмечалось повышение концентрации калия в плазме крови. К факторам риска появления гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст (>70 лет), сахарный диабет, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз и одновременное использование с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), с пищевыми добавками, содержащими калий, или заменителями соли с калием, или прием других препаратов, вызывающих повышение концентрации калия в плазме крови (гепарин). Использование пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно у пациентов с нарушением функции почек, может привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное использование периндоприла и любого из вышеуказанных веществ считается уместным, их следует использовать с осторожностью и часто контролировать уровень калия в плазме крови (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Предостережения при употреблении индапамида
Баланс воды и электролитов
Натрий в плазме крови. Уровень натрия в плазме крови нужно проверять до начала лечения и регулярно на стадии терапии. Любой диуретик может вызвать гипонатриемию, которая может привести к серьезным последствиям. Снижение уровня натрия в плазме крови может быть сначала бессимптомным, поэтому нужен регулярный мониторинг. Его проводят чаще у лиц приклонного возраста и пациентов с циррозом печени (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ и ПЕРЕДОЗИРОВКА).
Калий в плазме крови. Снижение уровня калия в плазме крови с возникновением гипокалиемии считается основным риском при употреблении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. следует предупредить возникновение гипокалиемии (<3,4 ммоль/л) у определенных категорий пациентов высокого риска (пациенты приклонного возраста и/или с неполноценным питанием, принимающие много лекарственных средств, пациенты с циррозом печени и отеками и асцитом, пациенты с ИБС и сердечной недостаточностью). В таких случаях гипокалиемия увеличивет кардиотоксичность сердечных гликозидов и риск появления нарушений ритма.
Пациенты с удлиненным интервалом Q–T врожденного или ятрогенного генеза также относятся к группе риска. У таких пациентов гипокалиемия, как и брадикардия, может способствовать развитию тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт, которая может быть летальной.
Во всех этих случаях нужен более частый контроль уровня калия. Первое определение уровня калия в плазме крови должно быть выполнено в течение 1-й недели терапии.
При сниженном уровне калия необходима его коррекция.
Кальций в плазме крови. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут снижать экскрецию кальция с мочой и приводить к незначительному и временному повышению уровня кальция в плазме крови. Значительное повышение уровня кальция может быть связано с недиагностированным гиперпаратиреоидизмом. В
таких случаях лечение следует прекратить до исследования функции паращитовидных желез.
Глюкоза в крови. Контроль уровня глюкозы в крови очень важен для пациентов с сахарным диабетом, особенно при сниженном уровне калия.
Мочевая кислота. У пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты может быть тенденция к повышению количества приступов подагры.
Функция почек и диуретики. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики наиболее эффективны, если функция почек не нарушена или если нарушения функции незначительны (креатинин в плазме крови <25 мг/л, то имеется 220 мкмоль/л у взрослых).
У пациентов приклонного возраста уровень креатинина в плазме крови должен быть рассчитан с учетом возраста, массы тела и пола по формуле Кокрофта:
клиренс креатинина (Clcr) = (140–возраст) ⋅ масса тела/0,814 ⋅ уровень креатинина в плазме крови,
где: возраст выражен в годах, масса тела
— в кг, уровень креатинина в плазме крови
— в мкмоль/л.
Эта формула применяется для мужчин приклонного возраста, для женщин результат следует умножить на 0,85. Гиповолемия, вызванная потерей жидкости и натрия вследствие приема диуретиков, в начале лечения вызывает снижение гломерулярной фильтрации. Это может привести к повышению уровня мочевины в
крови и креатинина в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет последствий у лиц с правильной функцией почек, но может ухудшить существующую почечную недостаточность.
Спортсмены. при употреблении лекарства возможна положительная реакция при проведении допинг-контроля.
Использование на стадии беременности и кормления грудью. Использование лекарства в I триместр беременности не рекомендовано и противопоказано во II и III триместр беременности.
Лечение ингибиторами АПФ не следует начинать на стадии беременности. За исключением случаев, когда длительный прием ингибиторов АПФ считается необходимым, пациентов при планировании беременности требуется перевести на альтернативную антигипертензивную терапию, имеющую доказанный профиль безопасности для беременных. После установления беременности лечение ингибиторами АПФ нужно срочно прекратить и в случае необходимости
— назначить альтернативную терапию. Известно, что прием ингибиторов АПФ во II и III триместр беременности приводит к фетотоксичности и неонатальной токсичности. В случае, если женщина принимала ингибиторы АПФ со II триместра беременности, ребенку предлогается провести УЗИ функции почек и костей черепа. Дети, матери которых на стадии беременности принимали ингибиторы АПФ, должны быть тщательно обследованы на наличие гипотензии. Длительное использование тиазидных диуретиков в III
триместр беременности может уменьшить ОЦК беременной и маточно-плацентарное кровенаполнение, что может привести к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. Кроме того, после родов в нечастых случаях отмечали гипогликемю и тромбоцитопению у новорожденного.
Препарат противопоказан на стадии кормления грудью. Нужно принять решение о прекращении кормления грудью или отмене лекарства, учитывая важность терапии для матери. Использование периндоприла на стадии кормления грудью не предлогается в связи с отсутствием данных. Например, на стадии кормления грудью новорожденного или недоношенного ребенка следует назначить лечение с доказанным профилем безопасности. Индапамид проникает в грудное молоко. Индапамид относится к тиазидоподобным диуретикам, использование которых на стадии кормления грудью ассоциировалось с уменьшением и подавлением лактации. Также могут развиться гиперчувствительность к производным сульфонилмочевины, гипокалиемия и ядерная желтуха.
Дети. Препарат не предлогается использовать в лечении детей и подростков в связи с недостаточным количеством данных относительно безопасности и эффективности для этой группы пациентов.
Возможность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с иными механизмами. Два влияющих вещества отдельно или комбинация в виде лекарства Нолипрел Би-Форте не влияют на возможность управлять транспортными средствами или работать с иными механизмами. Но у некоторых пациентов могут возникать индивидуальные реакции, связанные со снижением АД, особенно в начале лечения или при комбинации с иными антигипертензивными лекарствами. Вследствие этого может ухудшиться возможность управлять транспортными средствами или работать с иными механизмами.

Взаимодействия

взаимодействия, касающиеся периндоприла и индапамида
Не предлогается одновременное использование
Литий. Вероятно повышение концентрации лития в плазме крови и повышение его токсичности, поэтому одновременное использование периндоприла в комбинации с индапамидом и препаратов лития не предлогается. Но в случае крайней необходимости следует строго контролировать уровень концентрации лития в плазме крови.
Взаимодействия, требующие внимания
Баклофен
усиливает антигипертензивное воздействие лекарства. Требуется проводить мониторинг АД и функции почек и при необходимости корректировать дозу.
Системные НПВП (в том числе ацетилсалициловая кислота в высоких дозах). При одновременном использовании ингибиторов АПФ и НПВП (таких как ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП) может возникать ослабление антигипертензивного эффекта. Одновременное использование ингибиторов АПФ и НПВП может увеличить риск ухудшения функции почек, включая вероятную ОПН, и увеличить уровень калия в плазме крови, особенно у пациентов с наличием нарушения функции почек. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам приклонного возраста. Пациентам нужно восстановить водный баланс до начала лечения и контролировать функцию почек в начале и в течение комбинированной терапии.
Взаимодействия, требующие некоторого внимания
Имипраминоподобные (трициклические) антидепрессанты, нейролептические средства
усиливают антигипертензивное воздействие и повышают риск развития ортостатической гипотензии (аддитивный результат).
ГКС, тетракозактид уменьшают антигипертензивное воздействие (задержка воды и ионов натрия под действием ГКС).
Другие антигипертензивные препараты в комбинации с периндоприлом/индапамидом могут вызвать дополнительное снижение АД.
Взаимодействия, касающиеся периндоприла
Не предлогается одновременное использование
Калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен в монотерапии или в комбинации), соли калия. Ингибиторы АПФ понижают потерю калия, вызванную диуретиками. Калийсберегающие диуретики (в частности спиронолактон, триамтерен или амилорид), пищевые добавки, содержащие калий, или заменители соли, содержащие калий, могут привести к значительному повышению уровня калия в плазме крови, что может быть потенциально летальным. Такую комбинацию следует назначать с осторожностью и с частым мониторингом калиемии и ЭКГ в тех случаях, когда одновременный прием показан в связи с наличием подтвержденной гипокалиемии.
Препараты, одновременное использование с которыми требует особого внимания
Противодиабетические средства (инсулин, гипогликемические сульфонамиды). Сообщалось о взаимодействии с каптоприлом и эналаприлом. У больных сахарным диабетом, получающих лечение инсулином или гипогликемическими лекарствами сульфонилмочевины, использование ингибиторов АПФ может усилить гипогликемический результат. Очень редко вероятно возникновение эпизодов гипогликемии (из-за улучшение толерантности к глюкозе и как следствие — снижения надобности в инсулине).
Взаимодействия, требующие внимания
Аллопуринол, цитостатики, иммунодепрессивные средства, системные кортикостероиды или прокаинамид
в комбинации с ингибиторами АПФ могут привести к повышению риска появления лейкопении.
Препараты для анестезии. Ингибиторы АПФ могут усиливать гипотензивное воздействие некоторых препаратов для анестезии.
Диуретики (тиазидные и петлевые). Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может вызвать обезвоживание, что увеличивет риск появления гипотензии в начале терапии периндоприлом.
Препараты золота. Редко могут возникнуть реакции, подобные таковым при употреблении нитратов (гиперемия лица, приливы, тошнота, рвота и гипотензия).
Вероятно одновременное использование
Антигипертензивные средства и вазодилататоры. Одновременное использование с нитроглицерином и иными нитратами или иными вазодилататорами может способствовать дополнительному снижению АД.
Симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивное воздействие ингибиторов АПФ.
Периндоприла аргинин возможно использовать одновременно с ацетилсалициловой кислотой (при ее назначении в роли тромболитика) тромболитиками, блокаторами β-адренорецепторов и/или нитратами.
Взаимодействия, касающиеся индапамида
Взаимодействия, требующие особого внимания
Препараты, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт: в связи с риском появления гипокалиемии индапамид нужно назначать с осторожностью в комбинации с лекарствами, которые могут вызвать развитие пароксизмальной желудочковой тахикардии по типу пируэт, такими как антиаритмические препараты класса IA (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид); класса III (амиодарон, дофетилид, ибутилид, бретилия тозидат, соталол); некоторые нейролептики (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, триоридазин, трифлуоперазин), бензамиды (амисульпирид, сульпирид, сультоприд, тиаприд), бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), другие нейролептики (пимозид), другие препараты, такие как бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин в/в, галофантрин, мизоластин, пентамидин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, винкамин в/в, метадон, астемизол, терфенадин. Требуется предотвращать снижение уровня калия в плазме крови и при необходимости корректировать его, контролировать интервал Q–T.
Препараты, которые могут вызвать гипокалиемию. Амфотерицин В в/в, глюко- и минералокортикоиды (системного действия), тетракозактид, слабительные препараты, стимулирующие перистальтику, повышают риск снижения калия (аддитивный результат). Требуется контролировать содержание калия в плазме крови и корректировать его при необходимости, в частности при одновременном лечении сердечными гликозидами. Предлогается использовать слабительные препараты, которые не стимулируют перистальтику.
Сердечные гликозиды. При возникновении гипокалиемии повышается токсичность сердечных гликозидов. Требуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови и ЭКГ-контроль, при необходимости корректировать терапию.
Взаимодействия, требующие внимания
Метформин может быть причиной молочнокислого ацидоза вследствие развития функциональной почечной недостаточности, связанной с приемом диуретиков, особенно петлевых. Не следует назначать метформин, если уровень креатинина в плазме крови >15 мг/л (>135 мкмоль/л) у мужчин и >12 мг/л (>110
мкмоль/л) — у женщин.
Йодосодержащие контрастные средства. В случае дегидратации, связанной с применением диуретиков, риск развития ОПН возрастает, особенно при употреблении йодосодержащих контрастных средств в высоких дозах. Нужно восстановить водный баланс до назначения йодосодержащих контрастных средств.
Соли кальция. Вероятно возникновение гиперкальциемии в связи со снижением экскреции кальция с мочой.
Циклоспорин. Вероятно повышение уровня креатинина в плазме крови без влияния на уровень циркулирующего циклоспрорина, даже при отсутствии дефицита жидкости и натрия.

Передозировка

в случае передозировки наиболее частой нежелательной реакцией считается артериальная гипотензия, которая иногда может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами, головокружением, сонливостью, спутанностью сознания, олигурией, которая может прогрессировать до анурии (вследствие гиповолемии), циркуляторный шок. Могут возникнуть нарушения водно-электролитного баланса (снижение уровня калия и натрия в плазме крови), почечная недостаточность, гипервентиляция, тахикардия, учащенное сердцебиение (пальпитация), брадикардия, тревога, кашель и т.п.
Первая помощь включает быстрое выведение лекарства из организма: промывание желудка и/или назначение активированного угля, после этого
— нормализация водно-электролитного баланса в условиях стационара.
В случае появления значительной гипотензии пациенту нужно придать горизонтальное положение с низким изголовьем. При необходимости провести в/в введение изотонического р-ра натрия хлорида или применить любой другой способ восстановления объема крови.
Периндоприлат, активная форма периндоприла, может быть удален из организма с помощью гемодиализа (см. Фармакокинетика).

Условия хранения

в плотно закрытом контейнере. Не требует особых температурных условий хранения.