Тритаце инструкция по применению и характеристика

Название препарата: Тритаце

Действующее вещество

Рамиприл* (Ramipril*)

АТХ

C09AA05 Рамиприл

Фармакологическая группа

  • Ингибиторы АПФ

Состав и форма выпуска

Таблетки 1 табл.
рамиприл (НОЕ 498) 2,5 мг
вспомогательные вещества: гипромеллоза; крахмал прежелатинизированный; МКЦ; натрия стеарилфумарат; краситель железа оксид желтый (E172)

в блистере 14 шт., в коробке 2 блистера.

Таблетки 1 табл.
рамиприл (НОЕ 498) 5 мг
вспомогательные вещества: гипромелоза; крахмал прежелатинизированный; МКЦ; натрия стеарилфумарат; краситель железа оксид красный (E172)

в блистере 14 шт., в коробке 2 блистера.

Таблетки 1 табл.
рамиприл (НОЕ 498) 10 мг
вспомогательные вещества: гипромеллоза; крахмал прежелатинизированный; МКЦ; натрия стеарилфумарат

в блистере 14 шт.; в пачке картонной 2 блистера.

Описание лекарственной формы

Тритаце® 2,5 — светло-желтые продолговатые таблетки с разделительной риской с обеих сторон и гравировкой «2,5»/стилизованное изображение буквы «h» — с одной стороны и «2,5/HMR» — с другой.

Тритаце® 5 — светло-розовые, с вкраплениями более темного или светлого оттенка, продолговатые таблетки с делительной риской с обеих сторон и гравировкой «5»/стилизованное изображение буквы «h» — с одной стороны и «5/HMR» — с другой.

Тритаце® 10 — белые или почти белые продолговатые таблетки с разделительной риской с обеих сторон, «перетяжками» на боковых сторонах в области риски и гравировкой «НМО/НМО» — на одной стороне.

Фармакологическое действие

Фармакологическое воздействие — гипотензивное.

Фармакодинамика

Образующийся под действием печеночных ферментов активный метаболит рамиприла — рамиприлат — считается длительно действующим ингибитором АПФ, представляющего собой пептидилдипептидазу. АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина.

Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению АД. Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопротективное воздействие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза ПГ, стимулирующих образование оксида азота (NO) в эндотелиоцитах.

Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия.

При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее воздействие на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.

Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (например «сухого» кашля) также связано с повышением концентрации брадикинина.

У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного увеличения ЧСС. Рамиприл существенно понижает ОПСС, практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Гипотензивное воздействие начинает проявляться через 1–2 ч после приема внутрь разовой дозировки лекарства, достигая наибольшего значения через 3–9 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме гипотензивный результат может постепенно увеличиваться, стабилизируясь зачастую к 3–4 нед регулярного приема лекарства и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема лекарства не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома «отмены»).

У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл понижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и понижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.

При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, понижает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл понижает степень выраженности альбуминурии.

У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентраций общего холестерина (ОХ), снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП, курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии существенно понижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл понижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

У пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2–9 сут), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сут острого инфаркта миокарда, снижается риск смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III–IV функциональный класс по классификации NYHA)/резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%).

В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД, рамиприл существенно понижает риск развития нефропатии и появления микроальбуминурии.

Фармакокинетика

После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из ЖКТ (50–60%). Прием пищи замедляет его абсорбцию, однако не влияет на полноту всасывания. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (главным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его единственный активный метаболит — рамиприлат, активность которого в отношении ингибирования АПФ где-то в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в результате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. Рамиприлат метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты и глюкуронируется.

Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозировки 2,5 мг) до 28% (для дозировки 5 мг). Биодоступность активного метаболита — рамиприлата — после приема внутрь 2,5 мг и 5 мг рамиприла составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после внутривенного введения в тех же дозах).

После приема рамиприла внутрь Cmax рамиприла и рамиприлата в плазме достигаются через 1 и 2–4 ч, соответственно. Снижение плазменной концентрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с T1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 3 ч, затем — промежуточная фаза с T1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 ч, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и T1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4–5 дней. Эта конечная фаза обусловлена медленным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 2,5 мг и более, равновесная плазменная концентрация рамиприлата достигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении лекарства «эффективный» T1/2 в зависимости от дозировки составляет 13–17 ч.

Связывание с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73%, а для рамиприлата — 56%.

После внутривенного введения объем распределения рамиприла и рамиприлата составляет приблизительно 90 и 500 л соответственно.

После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радиоактивности выводится через кишечник и около 60% — почками. После в/в введения рамиприла, 50–60% дозировки обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов. После в/в введения рамиприлата, около 70% дозировки обнаруживается в моче в виде рамиприлата и его метаболитов, иначе говоря, при в/в введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозировки выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50 и 30%, соответственно). После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ч после приема.

Приблизительно 80–90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10–20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла — приблизительно 2%.

В исследованиях на животных было показано, что рамиприл выделяется в материнское молоко.

При нарушениях функции почек с Cl креатинина менее 60 мл/мин, выведение рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению плазменной концентрации рамиприлата, которая снижается медленнее, чем у пациентов с правильной функцией почек.

При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нарушение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата.

У здоровых добровольцев и у пациентов с артериальной гипертензией после 2 нед лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг не замечено клинически значимого накопления рамиприла и рамиприлата. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью после 2 нед лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 1,5–1,8-кратное увеличение плазменных концентраций рамиприлата и AUC.

У здоровых добровольцев приклонного возраста (65–76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата значительно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев.

Показания препарата Тритаце®

эссенциальная гипертензия;

хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, например, в комбинации с диуретиками);

диабетическая или недиабетическая нефропатия доклинические и клинически выраженные стадии, в т.ч. с выраженной протеинурией в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией;

снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:

— у пациентов с подтвержденной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;

— у пациентов с инсультом в анамнезе;

— у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий;

— у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение);

сердечная недостаточность, развившаяся в течение первых нескольких дней (2–9 сут) после острого инфаркта миокарда (см. раздел «Фармакодинамика»).

Противопоказания

повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ, или к любому из компонентов лекарства (см. раздел «Состав и форма выпуска»);

ангионевротический отек (наследственный или идиопатический, а также после приема ингибиторов АПФ) в анамнезе — риск быстрого развития ангионевротического отека (см. раздел «Побочное воздействие»);

гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);

артериальная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики;

гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП);

первичный гиперальдостеронизм;

выраженная почечная недостаточность (Cl креатинина менее 20 мл/мин/1,73 м2) (опыт клинического применения недостаточен).

гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен);

беременность;

период лактации;

нефропатия, лечение которой проводится ГКС, НПВС, иммуномодуляторами и/или иными цитотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен, см. раздел «Взаимодействие»);

хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации (опыт клинического применения недостаточен);

возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен);

гемодиализ или гемофильтрация с использованием некоторых мембран с отрицательно заряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности) (см. разделы «Взаимодействие», «Особые указания»);

аферез ЛПНП с использованием сульфата декстрана (опасность развития реакций повышенной чувствительности) (см. раздел «Особые указания»);

гипосенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насекомых, таких как пчелы, осы (см. раздел «Особые указания»).

Дополнительные противопоказания при употреблении лекарства Тритаце® в острой стадии инфаркта миокарда:

тяжелая сердечная недостаточность (функциональный класс IV по классификации NYHA);

нестабильная стенокардия;

опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца;

«легочное» сердце.

С осторожностью:

состояния, при которых чрезмерное снижение АД считается особенно опасным (при атеросклеротических поражениях коронарных и мозговых артерий);

состояния, сопровождающиеся повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при которых при ингибировании АПФ есть риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек:

— выраженная артериальная гипертензия, особенно злокачественная артериальная гипертензия;

— хроническая сердечная недостаточность, особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства с гипотензивным действием;

— гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обеих почек);

— предшествующий прием диуретиков;

— нарушения водно-электролитного баланса в результате недостаточного потребления жидкости и поваренной соли, диареи, рвоты, обильного потоотделения;

нарушения функции печени (недостаточность опыта применения: вероятно как усиление, так и ослабление эффектов рамиприла; при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС, см. выше «Состояния, сопровождающиеся повышением активности РААС»);

нарушения функции почек (Cl креатинина более 20 мл/мин/1,73 м2) из-за риска развития гиперкалиемии и лейкопении;

состояние после трансплантации почек;

системные заболевания соединительной ткани, в т.ч. системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия лекарствами, способными вызывать изменения в картине периферической крови (вероятно угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза, см. раздел Взаимодействие);

сахарный диабет (риск развития гиперкалиемии);

пожилой возраст (риск усиления гипотензивного действия);

гиперкалиемия.

Применение при беременности и кормлении грудью

Рамиприл противопоказан при беременности, так как он может оказывать неблагоприятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и новорожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких.

Поэтому перед началом приема лекарства у женщин детородного возраста следует исключить беременность.

Если женщина планирует беременность, то лечение ингибиторами АПФ должно быть прекращено.

В случае наступления беременности на стадии терапии препаратом Тритаце®, следует, как возможно скорее, прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при употреблении которых риск для ребенка будет наименьшим.

Если лечение препаратом Тритаце® нужно на стадии кормления грудью, то грудное вскармливание должно быть прекращено.

Побочные действия

Указанные ниже нежелательные эффекты даются в сооветствии со следующими градациями частоты их появления: очень часто — ?10%; часто — >1–<10%; иногда — >0,1–<1%; редко — 0,01–0,1%; очень редко — <0,01%, включая отдельные сообщения; частота неизвестна — по имеющимся данным установить частоту появления не представляется возможным.

Нарушения со стороны сердца: иногда — ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокардии или инфаркта миокарда, тахикардия, аритмии (появление или усиление), сердцебиение, периферические отеки.

Нарушения со стороны сосудов: часто — чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической регуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния; иногда — «приливы» крови к коже лица; редко — возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит; частота неизвестна — синдром Рейно.

Нарушения со стороны ЦНС: часто — головная боль, ощущение «легкости» в голове; иногда — головокружение, агевзия (утрата вкусовой чувствительности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности); редко — тремор, нарушение равновесия; частота неизвестна — ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, нарушение психомоторных реакций, парестезии (ощущение жжения), паросмия (нарушение восприятия запахов).

Нарушения со стороны органа зрения: иногда — зрительные расстройства, включая нечеткость зрительного восприятия; редко — конъюнктивит.

Нарушения со стороны органа слуха: редко — нарушения слуха, звон в ушах.

Нарушения со стороны психики: иногда — подавленное настроение, тревога, нервозность, двигательное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость; редко — спутанность сознания; частота неизвестна — нарушение внимания.

Нарушения со стороны дыхательной системы: часто — «сухой» кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка; иногда — бронхоспазм, включая утяжеление течения бронхиальной астмы, заложенность носа.

Нарушения со стороны пищеварительного тракта: часто — воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, диспепсия, диарея, тошнота, рвота; иногда — панкреатит, в т.ч. и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, интестинальный ангионевротический отек, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизистой оболочки полости рта; редко — глоссит; частота неизвестна — афтозный стоматит (воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта).

Нарушения со стороны гепатобилиарной системы: иногда — повышение активности печеночных ферментов и концентрации конъюгированного билирубина в плазме крови; редко — холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения; частота неизвестна — острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко).

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: иногда — нарушение функции почек, включая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление раньше существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови.

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез: иногда — преходящая импотенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо; частота неизвестна — гинекомастия.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: иногда — эозинофилия; редко — лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов в периферической крови, снижение концентрации гемоглобина, тромбоцитопения; частота неизвестна — угнетение костномозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия.

Нарушения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: часто — кожная сыпь, например, макулопапулезная; иногда — ангионевротический отек, в т.ч. и с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз (повышенная потливость); редко — эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис; очень редко — реакции фотосенсибилизации; частота неизвестна — токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазоподобный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энантема, алопеция.

Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто — мышечные судороги, миалгия; иногда — артралгия.

Нарушения со стороны обмена веществ, питания и лабораторных показателей: часто — повышение концентрации калия в крови; иногда — анорексия, снижение аппетита; частота неизвестна — снижение концентрации натрия в крови.

Нарушения со стороны иммунной системы: частота неизвестна — анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение концентрации антинуклеарных антител.

Общие нарушения: часто — боли в груди, чувство усталости; иногда — повышение температуры тела; редко — астения (слабость).

Взаимодействие

Противопоказанные комбинации

Применение некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхностью (в частности полиакрилнитрильных мембран) при проведении гемодиализа или гемофильтрации; применение сульфата декстрана при аферезе ЛПНП — риск развития тяжелых анафилактических реакций.

Не рекомендуемые комбинации

С солями калия, калийсберегающими диуретиками (в частности, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном) — вероятно более выраженное повышение концентрации калия в сыворотке крови (при одновременном использовании требуется тщательный контроль концентрации калия в сыворотке крови).

Комбинации, которые следует использовать с осторожностью

С гипотензивными средствами (особенно диуретиками) и иными лекарствами, снижающими АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами) — потенцирование гипотензивного эффекта; при комбинации с диуретиками следует контролировать уровень натрия в сыворотке крови.

Со снотворными, наркотическими и обезболивающими средствами — вероятно более выраженное снижение АД.

С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином) — уменьшение гипотензивного действия рамиприла, требуется тщательный контроль АД.

С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, системными ГКС и иными средствами, которые могут влиять на гематологические показатели — совместное применение увеличивает риск развития лейкопении.

С солями лития — повышение сывороточной концентрации лития и усиление кардио- и нейротоксического действия лития.

С гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидами), инсулином — в связи с уменьшением инсулинорезистентности под действием рамиприла вероятно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов, вплоть до развития гипогликемии.

Комбинации, которые следует принимать во внимание

С НПВС (индометацин, ацетилсалициловая кислота) — вероятно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения концентрации калия в сыворотке крови.

С гепарином — вероятно повышение концентрации калия в сыворотке крови.

С натрия хлоридом — ослабление гипотензивного действия рамиприла и менее эффективное лечение симптомов хронической сердечной недостаточности.

С этанолом — усиление вазодилатации. Рамиприл может усиливать неблагоприятное влияние этанола на организм.

С эстрогенами — ослабление гипотензивного действия рамиприла (задержка жидкости).

Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых — ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых анафилактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых.

Способ применения и дозы

Внутрь, проглатывая целиком (не разжевывая) и запивая достаточным количеством (1/2 стакана) воды, независимо от приема пищи (т.е. таблетки могут приниматься как до, так и на стадии или после еды). Дозировка подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости лекарства больным.

Лечение препаратом Тритаце® зачастую считается длительным, а его длительность в каждом конкретном случае определяется врачом.

Если не назначается иначе, то при правильной функции почек и печени рекомендуются представленные далее режимы дозирования.

При эссенциальной гипертензии

Зачастую начальная дозировка составляет 2,5 мг 1 раз в сутки утром (одна табл. Тритаце® 2,5 мг или 1/2 табл. Тритаце® 5 мг с риской). Если при приеме лекарства в этой дозе в течение 3 нед и более не удается нормализовать АД, то дозировка может быть увеличена до 5 мг рамиприла в сутки. При недостаточной эффективности дозировки 5 мг через 2–3 нед она может быть еще удвоена до максимальной рекомендуемой суточной дозировки — 10 мг/сут.

В роли альтернативы к увеличению дозировки до 10 мг/сут при недостаточной гипотензивной эффективности суточной дозировки 5 мг, вероятно добавление к лечению других гипотензивных средств, в частности, диуретиков или БКК.

При хронической сердечной недостаточности

Рекомендованная начальная дозировка — 1,25 мг 1 раз в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской). В зависимости о реакции на проводимую терапию, дозировка может увеличиваться. Предлогается удваивать дозу с интервалом 1–2 нед. Если требуется прием суточной дозировки 2,5 мг и выше, она может приниматься как однократно в сутки, так и делиться на 2 приема.

Наибольшая рекомендованная суточная дозировка составляет 10 мг.

При диабетической или недиабетической нефропатии

Рекомендованная начальная дозировка — 1,25 мг 1 раз в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг риской). Дозировка может увеличиваться до 5 мг один раз в сутки. При данных состояниях дозировки более 5 мг один раз в сутки в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.

Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском

Рекомендованная начальная дозировка — 2,5 мг 1 раз в сутки (1 табл. Тритаце® 2,5 мг или 1/2 табл. Тритаце® 5 мг с риской).

В зависимости от переносимости лекарства пациентом дозу возможно постепенно увеличивать. Предлогается удвоить дозу через 1 нед лечения, а в течение следующих 3 нед лечения — повысить ее до обычной поддерживающей дозировки 10 мг 1 раз в сутки.

Дозировки, превышающие 10 мг, в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.

Использование лекарства у пациентов с Cl креатинина менее 0,6 мл/с изучено недостаточно.

При сердечной недостаточности, развившейся в течение первых нескольких дней (2–9 сут) после острого инфаркта миокарда

Рекомендованная начальная дозировка — 5 мг в сутки, разделенная на 2 разовые дозировки по 2,5 мг, одна из которых принимается утром, а вторая — вечером (1 табл. Тритаце® 2,5 мг или 1/2 табл. Тритаце® 5 мг с риской). Если больной не переносит эту начальную дозу (наблюдается чрезмерное снижение АД), то ему предлогается в течение двух дней давать по 1,25 мг 2 раза в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской).

Затем, в зависимости от реакции пациента, дозировка может быть увеличена. Предлогается, чтобы дозировка при ее увеличении удваивалась с интервалом 1–3 дня. Позднее общая суточная дозировка, которая вначале делилась на две дозировки, может даваться однократно.

Наибольшая рекомендуемая дозировка составляет 10 мг.

В настоящее время опыт лечения пациентов с выраженной сердечной недостаточностью (III–IV функциональный класс по классификации NYHA), возникшей непосредственно после острого инфаркта миокарда, считается недостаточным. Если у таких пациентов принимается решение о проведении терапии препаратом Тритаце®, предлогается, чтобы лечение начиналось с наименьшей вероятной дозировки — 1,25 мг один раз в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской) и особую осторожность следует соблюдать при каждом увеличении дозировки.

Использование лекарства Тритаце® у отдельных групп пациентов

Пациенты с нарушениями функции почек. При Cl креатинина от 50 до 20 мл/мин/1,73 м2 начальная суточная дозировка зачастую составляет 1,25 мг (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской). Максимально допустимая суточная дозировка — 5 мг.

Пациенты с неполностью скорректированной потерей жидкости и электролитов, пациенты с тяжелой артериальной гипертензией, а также пациенты, для которых чрезмерное снижение АД представляет определенный риск (в частности при тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных и мозговых артерий). Начальная дозировка снижается до 1,25 мг/сут (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской).

Пациенты с предшествующей терапией диуретиками. Нужно при возможности отменить диуретики за 2–3 дня (в зависимости от продолжительности действия диуретиков) перед началом лечения препаратом Тритаце® или, по крайней мере, сократить дозу принимаемых диуретиков. Лечение таких больных следует начинать с самой низкой дозировки, равной 1,25 мг рамиприла (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской), принимаемой один раз в день, по утрам. После приема первой дозировки и всякий раз после увеличения дозировки рамиприла и (или) «петлевых» диуретиков больные должны находиться под медицинским наблюдением не менее 8 ч во избежание неконтролируемой гипотензивной реакции.

Пациенты приклонного возраста (старше 65 лет). Начальная дозировка уменьшается до 1,25 мг в сутки (1/2 табл. Тритаце® 2,5 мг с риской).

Пациенты с нарушениями функции печени. Реакция АД на прием лекарства Тритаце® может как увеличиваться (за счет замедления выведения рамиприлата), так и уменьшаться (за счет замедления превращения малоактивного рамиприла в активный рамиприлат). Поэтому в начале лечения требуется тщательное медицинское наблюдение. Наибольшая допустимая суточная дозировка — 2,5 мг (1 табл. Тритаце® 2,5 мг или 1/2 табл. Тритаце® 5 мг с риской).

Передозировка

Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного снижения АД, шока; брадикардия, водно-электролитные расстройства, острая почечная недостаточность, ступор.

Лечение: промывание желудка, назначение адсорбентов (по возможности в течение первых 30 мин). В случае выраженного снижения АД к терапии по восполнению ОЦК и восстановлению электролитного баланса дополнительно может быть назначено введение альфа1-адренергических агонистов (норэпинефрин), дофамина и ангиотензина-II (ангиотензинамид). В случае рефрактерной к медикаментозному лечению брадикардии может потребоваться установка временного искусственного водителя ритма. При передозировке нужно мониторировать сывороточные концентрации креатинина и электролитов.

Особые указания

Перед началом лечения препаратом Тритаце® нужно устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, раньше принимавших диуретики, нужно их отменить или, по крайней мере, понизить их дозу за 2–3 дня до начала приема лекарства Тритаце® (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью, в связи с способностью развития у них декомпенсации при увеличении ОЦК).

После приема первой дозировки лекарства, а также при увеличении его дозировки и/или дозировки диуретиков (особенно «петлевых»), нужно обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД.

Если препарат Тритаце® применяется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, т.к. у этих пациентов есть увеличенный риск чрезмерного снижения АД (см. раздел «С осторожностью»).

При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, в особенности в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Тритаце® следует начинать только в условиях стационара.

У больных с хронической сердечной недостаточностью прием лекарства может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко — развитием острой почечной недостаточности.

Надлежит соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ; в начальной фазе лечения предлогается контролировать показатели функции почек (см. также раздел «Способ применения и дозировки»).

У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (в частности у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.

Надлежит соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения концентрации натрия в крови.

на стадии терапии препаратом Тритаце® не предлогается употреблять алкоголь.

Преходящая артериальная гипотензия не считается противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного появления выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат.

У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или дыхания, больной должен срочно прекратить прием лекарства. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы и признаки: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3–0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м, или внутрь); также предлогается внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов h2- и Н2-гистаминовых рецепторов) Больной должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирования симптомов, однако не менее 24 ч.

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них; в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симптомов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека.

Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновременный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (в частности снижение АД, одышка, рвота, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (в частности, пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если нужно проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим лекарственным препаратом другого класса.

При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока на стадии проведения гемодиализа или плазмофильтрации с использованием определенных высокопроточных мембран (в частности полиакрилнитрильных мембран) (см. также инструкции производителей мембран). Нужно избегать совместного использования Тритаце® и такого рода мембран (в частности для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно применение других мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением сульфата декстрана. Поэтому данный метод не следует использовать у пациентов, получающих ингибиторы АПФ.

У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратом Тритаце® может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым циррозом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность (см. также раздел «Способ применения и дозировки»).

Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) нужно предупредить хирурга/анестезиолога о применении ингибиторов АПФ.

Предлогается вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, для выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии нужно поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных есть риск развития олигурии и неврологических расстройств, вероятно, из-за снижения почечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ.

Контроль лабораторных показателей до и на стадии терапии препаратом Тритаце® (до 1 раза в месяц в первые 3–6 мес лечения)

Контроль функции почек (определение сывороточных концентраций креатинина)

При лечении ингибиторами АПФ в первые недели терапии и в последующем предлогается проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с острой и хронической сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, после трансплантации почек, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односторонним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже незначительное повышение концентрации сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек).

Контроль концентрации электролитов

Предлогается регулярный контроль концентрации калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг концентрации калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, хронической сердечной недостаточностью.

Контроль гематологических показателей (концентрация гемоглобина, количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула)

Предлогается контролировать показатели общего анализа крови для выявления вероятной лейкопении. Более регулярный мониторинг предлогается в начале лечения и у пациентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие лекарственные средства, способные изменять картину периферической крови (см. раздел «Взаимодействие»). Контроль количества лейкоцитов нужен для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у больных с повышенным риском ее развития, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (число нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения ингибиторами АПФ.

При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (в частности лихорадки, увеличения лимфатических узлов, тонзиллита), нужен срочный контроль картины периферической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) нужен также контроль числа тромбоцитов в периферической крови.

Определение активности печеночных ферментов, концентрации билирубина в крови

При появлении желтухи или значимого повышения активности печеночных ферментов лечение Тритаце® следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за больным.

Воздействие на возможность управления автомобилем и занятия иными потенциально опасными видами деятельности. на стадии терапии препаратом Тритаце® нужно воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, включая управление автомобилем, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. на фоне его приема вероятно появление головокружения, снижения быстроты психомоторных реакций, внимания, особенно после приема первой дозировки.

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения препарата Тритаце®

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Тритаце®

5 лет.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.